肺炎支原体感染有哪些临床特点？如果没有肺炎支原体报告，我们能予以诊断吗？

作者

兰蕙

来源

医学界急诊重症频道

近日，《柳叶刀》网站上发表了这样一份病例：

18岁，男性，既往体健。

1周前发热、咽喉痛、咳嗽，伴红眼、皮疹、口腔粘膜损害。

该患者否认动物接触史，否认冶游史，有免疫接种史。

查体：T39.3℃，双侧结膜充血（图A），嘴唇、口腔粘膜损害（图B），面部、躯干部可见皮损（图C），包括四肢，生殖器部位。

图A、B、C：患者皮肤粘膜病变特点，图片来自原文

辅助检查：HIV、水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病（-）；胸片：两肺间质性浸润；

肺炎支原体IgM：U/mL（正常值：0-U/mL）。

诊断：支原体感染诱发的皮疹、粘膜炎。

治疗：阿奇霉素口服（mgqd）5天；强的松口服21天（第1个5天40mgqd，第2个5天30mgqd，第3个5天20mgqd，后6天10mgqd）。

预后：患者治疗5天后病情好转；随访至14天，其皮损基本缓解，只剩颊粘膜轻度糜烂。

为什么这样的一份病例能上《柳叶刀》？如果临床上遇到这样的病例，容易诊断吗？（小编在线等您答案！）

此类疾病，我国早有报道！

年，上海第二医医院（现上海交通大学医医院）钱伟义教授发表一文《支原体和口腔粘膜病》，文中提到：

1.对人类致病的支原体大约有6种，但目前只有肺炎支原体已证实是人类呼吸道的重要致病菌；

2.肺炎支原体感染呼吸道的部位自咽部至肺泡，多发生于儿童和青年，称为肺炎支原体肺炎；

3.除呼吸道感染以外，和肺炎支原体感染有关的疾病还有粘膜皮肤病、脑膜炎、心包炎、心肌炎、鼓膜炎、中耳炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜和类风湿性关节炎等，其中以粘膜皮肤病，尤其是Stevens-Johnson氏综合征最为多见。

（PS：以上文字摘自原文，似乎与当前文献报道并无明显的差异。）

支原体感染有哪些临床特点？

为什么支原体感染的病例这么受重视？可能与其临床症状不典型、诊断困难有一定的相关性。

（PS：因支原体肺炎多发，故以此为例叙述其临床特点、诊断及治疗要点。）

临床表现：

文献报道，支原体肺炎患者起病较为缓慢，潜伏期长，发病初期大部分患者表现为头晕、乏力、头痛、嗓子疼，部分患者会出现肌肉酸痛，恶心呕吐；还有患者出现发热现象、阵发性剧烈咳嗽、咳痰等，少数患者会出现红疹、胸部有湿性或干性罗音，极少数患者出现神经炎或脑膜炎等中枢神经症状。

辅助检查诊断：

1.血清学辅助检查：血清病原抗体效价大于1:32，链球菌MC凝集实验效价≥1:40为阳性。

2.X线胸片表现：肺部的纹理比正常人增多，可有多形态的浸润形态，有时肺部有斑点，或胸腔出现积液。

老年人肺炎支原体感染不容忽视！

成人社会获得性肺炎中肺炎支原体是最常见的病原体，其阳性率为20.7%。肺炎支原体引起的急性肺部感染，病变部位以肺间质为主，临床表现为发热、咳嗽和喘憋等，若得不到有效治疗，病情可能加剧。

但是，老年人免疫力下降，呼吸道组织发生退行性变，使呼吸道的防御功能减弱，从而容易受到病原体侵犯。

研究者纳入了例老年支原体肺炎，其中94.7%的患者有发热症状，绝大多数为中低热。患者不仅有咳嗽、肺部啰音等呼吸系统症状、体征，还同时伴随有耳鼻喉、神经系统、循环系统、皮肤等系统的并发症。

因此，老年人肺炎支原体感染的临床特点是：低热为主，肺外并发症多。

老年支原体肺炎疑似者应积极开展IgM抗体检测

老年支原体肺炎在实验室检查方面：白细胞计数升高比率低、IgM敏感度高和合并感染率较高。

文献统计显示仅32.74%的患者白细胞计数升高，但所有患者IgM均大于1∶80，其中87.61%患者的IgM值大于1：；15.04%患者的痰培养肺炎链菌(+)。

故对于老年支原体肺炎的疑似患者应积极开展IgM抗体检测，以利于疾病的及时确诊。同时，在老年支原体肺炎的临床治疗中要积极做好非支原体的检测，对并发病原菌感染要高度重视。

无论是支原体还是易于并发的肺炎链球菌均要做好病原菌的药敏试验，科学选择抗生素，降低患者并发症的发生率。

老年支原体肺炎影像学特点归类

文献中例患者在病变部位上呈现出左肺下叶多见、双侧肺多叶多见的两多特征。CT影像中87.61%表现为斑片影，59.29%为非单一性影像表现，而大片实变影、间质浸润性病变、胸腔积液的比例相对较低（摘录文献图片D、E），与一般成年支原体肺炎CT影像有所差异。

图D：男性，68岁，胸部CT提示两肺下叶均见片状稍高密度影，以左肺下叶尤为明显

图E：男性，77岁，胸部CT提示右肺上叶见斑片状稍高密度影，右肺中叶见索条影

肺炎支原体治疗暂无标准方案

肺炎支原体作为一种胞内菌，常见的β-内酰胺类和氨基糖苷类抗生素对其无效。其被推荐用于治疗的药品有大环内酯类抗生素、氟喹诺酮类药物和四环素类抗生素。利福霉素类抗生素对于肺炎支原体也有一定抗菌活性，但其说明书中未推荐用于对该病原菌的治疗。

目前大环内酯类抗生素是治疗肺炎支原体感染的首选药物，必要时可联合激素治疗。

青少年感染肺炎支原体的治疗存在难点

近年来全球由大环内酯类耐药(MＲ)菌株引起的儿童肺炎病例逐年增多。而氟喹诺酮类可能对骨骼发育产生不良影响，四环素类可引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，这限制了这两种药品在未成年患者中的应用。

研究者根据临床案例，总结出青少年患者耐药肺炎支原体的用药策略：

1.对于足量大环内酯类抗生素治疗3-5天仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑到大环内酯耐药菌株感染的可能。

2.大环内酯类治疗失败的病例不应该再选择其他大环内酯类治疗。

3.与大环内酯类抗生素日益严峻的耐药形势相比，耐药支原体对于多西环素和呼吸喹诺酮类目前仍保持很好的活性。利福平和利福霉素对于耐药支原体有一定疗效，但疗效不确切。

4.对于不能除外合并肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等其他CAP常见致病菌感染的患者可选用多西环素应联合其他抗菌药物。

5.对于骨骼已经发育完成的青少年患者，虽然不满18周岁，可以在患者知情同意的情况下选用呼吸喹诺酮类，相对于多西环素呼吸喹诺酮类疗效更确切，退热时间更短。

PS：今天留言板主题——什么样的病例能上《柳叶刀》？

参考文献：

1.







































中科医院专家微信
北京中科白癜风双节惠民