01

病例资料

02

群内精彩发言

一切∮随缘:

1月29日晨读:双肺多发大小不等结节及实变影，以胸膜下分布为主，部分平行支气管血管束，边缘可见散在磨玻璃影，边界收缩，支气管近段走行病灶内，远端似有堵塞，左侧胸膜增厚伴钙化，临床:有糖尿病，有尿毒症，服用激素，考虑:真菌(毛霉，曲霉)，非感染性病变，GPA,淋巴瘤，OP,鉴别:结核(树丫征不明显)，建议增强及支气管镜检查

必有路:

晨读：老年女性，肾衰移植后，激素，免疫妥协，8月份就出现两肺阴影，抗炎治疗后无效（需要对比前片，当时什么症状），两肺散在病灶，胸膜下外带为主，右肺动脉干分支有密度差，部分病灶反晕，肺门，左胸膜钙化（陈旧tb），诊断：慢性肺栓塞可能或/合并真菌(霉菌)、OP，鉴别移植相关淋巴瘤，影像暂时不符合，建议完善CTPA及常规增强检查，以及对比前片！

飞鹰行动:

晨读病例，女性，有肾移植术后，免疫妥协病人，双肺胸膜下多发斑片状，结节状病灶，部分有反晕征，部分可见多发小空洞，支气管进入后阻塞，血象不高，G实验阳性，Gm阴性，考虑肺栓塞后合并真菌感染，毛霉菌?，血管侵袭性曲霉?隐球菌感染不能排除。

许慧良:

晨读：老年女性患者，咳嗽、发热3天入院，体温38℃，有肾移植及长期口服免疫抑制药，有糖尿病，血常规炎性指标不高，肌酐高，D二聚体增高，胸部CT：双肺多发结节斑片状实变，外围胸膜下分布为主，斑片影周边磨玻璃影，部分内部见支气管充气征，部分见反晕征，对此视频，病灶较8月31日明显增多进展，考虑炎性病变：OP，栓塞

陳显静:

长期服用激素免疫抑制病人，两肺多发病变，有气道血道两播的样子，奴卡？隐球菌？

琦遇:

晨读：虽然急性病史，但是肺部病变四个月前就有了，变化不大，特点双肺胸膜下实变以及GGO，部分反晕征，内部可见结节样改变，边缘模糊，部分清晰，边缘清晰的平直收缩为主，内部支气管壁增厚扩张为主，没有恶性特点，结合临床考虑范围有结核、血管炎、淋巴瘤、PE、隐球菌、OP。至于急性感染的肺克、金葡菌等不考虑。重点考虑结核或者隐球菌

大雄:

晨读

老年女性，右肾移植术后15年，长期服用抗排斥药及激素，既往糖尿病高血压，以发热咳嗽3天入院，白细胞不高，PCT略高，G试验阳性（需复查）。

8月份CT见两肺多发结节影，磨玻璃影，2月后明显进展，病变范围增大，实变，伴充气支气管征，局部似有坏死。分布以支气管血管束及胸膜下为主。

免疫妥协背景，伴发热咳嗽，双肺多发病灶慢性进展，常规抗感染无效，考虑特殊病原体所致慢性感染性，诺卡菌可能

还需要鉴别NTM，不典型的隐球与与结核（tspot阴性结核可能性小，隐球抗原可以查查）

薏米:

老年女性，肾移植术后，免疫抑制剂治疗，目前咳嗽，发热急性起病，双下肺近胸膜下可见斑片密度增高影，可见磨玻璃影，部分反晕，内可见气囊样改变，支气管进入后截断，病变形态大致相仿，考虑真菌感染，隐球菌感染可能，鉴别努卡，机化

吴婧wj:

第一感觉隐球菌

危险因素太多，有肾衰，移植，糖尿病，激素使用等等。有细菌血播的风险，奴卡，隐球菌，毛霉，曲霉等均是危险因素，甚至还有血管炎的可能

发热，白细胞不高，pct不高。需要看一下8月时候的ct

因为感染最重要就是随访看变化

如果是一个东西，那么像普通细菌就不太考虑

没有疑问，是晕征与反晕都有

吴婧wj:

四个月影像无吸收，那么疾病谱会变成，奴卡/放线，毛霉，曲霉，隐球菌。

可能是比较不凶险的，毛霉分布不太像。

隐球菌，鉴别奴卡吧

吴婧wj:

g实验正常是小于20，他是

好的，曲霉是有一点犹豫的

曲霉不治疗，四个月进展不太符合

不知道用了什么治疗，隐球菌四个月不治疗可以这样，隐球菌反晕的少，都有一点犹豫啊

隐球菌反晕这样的少

毛霉这样分布和进展见得少。

毛霉多发一般大个子，支气管血管束，这个人多发，小个子，融合，和平日见的毛霉不同，不过见得少

傅昌瑜:

老年女性，咳嗽、发热3天。两肺多发结节、斑片影，胸膜下多见，部分长轴与胸膜平行，部分呈反晕征，部分有空洞，洞内见丝状物，支气管进入病灶。无树芽征，形态较单一，不支持肺结核。白细胞计数及CRP不高，降钙素原稍高，而且部分反晕征，似乎能够排除肺克、金葡等细菌感染。有糖尿病基础，肾移植后长期激素治疗，故综合考虑真菌感染可能性大，无咯血症状，病灶大多数位于胸膜下，曲霉、毛霉可能性小，多发胸膜下蘑菇兄弟，胸膜下病灶有侧向融合感，故隐球菌病可能性大。

南边:

病灶类似，外围，坏死腔干净，类似，侧向融合

03

病例结果

04

回顾性讨论

病史，肾移植术后，糖尿病，免疫妥协患者，易感染，患者发热伴咳嗽。白细胞计数及CRP不高，降钙素原稍高。

双肺多发斑片状病灶，胸膜下分布为主、宽基底，胸膜下脂肪间隙清晰，边缘平直，支持炎性病变，但不支持常见的社区肺炎。

病灶可见磨玻璃晕征及反晕征，部分病灶内见多发小空洞，内壁光滑，“鬼脸征”。

病灶内支气管近段通畅，部分远端阻塞，符合肉芽肿病变。

病灶有侧向融合趋势。

综上：

对于多发病变，首先从分布特点、胸膜下是否累及等征象去分析，胸膜下、中轴间质、血源性、小叶中心分布等，该病例符合胸膜下分布为主，无叶、段分布特点。

病灶比较多发情况下，可以单独拿出来一个病灶或两个病灶去对比分析，看是否有类似特点，该病例特点是边缘平直，胸膜下脂肪间隙清，晕或者反晕，均支持炎性病变。

观察支气管特点，近段通畅，远端部分阻塞，符合炎性。肿瘤多数为鼠尾状狭窄或截断。

多发病灶形态类似，有侧向融合的趋势，符合隐球菌特点。

往期课件中南边老师

关于隐球菌相关知识的总结

1、分布多为下叶单叶胸膜下，少数两肺多发，多叶段分布，长轴沿胸膜下走形；

2、各病灶大部分大小不一，个别大小一致，各结节密度、形态类似；而且结节往往与实变同行（65%），实变灶也类似；

3、大部分病灶宽基底与胸膜相连（85%），多为糊墙征；部分与胸膜有点距离，但有胸膜牵拉征；

4、晕征：大部分有，约20%无晕征；

5、结节或实变区密度均匀，边缘清楚，均匀强化，且延迟强化，个别内有低强化区；内可见内壁光滑空腔或空洞，内有间隔，约20%见到空泡征；多发灶可以部分实变，部分合并有空泡征。

6、大部分结节边界清楚，有刀切征、平直征（约80%）；20%边界稍模糊，35%伴有毛刺征；近端均与血管相连，其内血管走形自然；

7、含气支气管征与密度、晕征的关系：支气管可以直达远端，也可以近端堵塞，堵塞处支气管正常或稍扩张，走形正常；密度密实程度越高晕征越少，含气支气管近端堵塞的几率越高；如果周围晕征明显，密度偏低，边界欠清晰，含气支气管会直达远端；

8、约10%伴有纵隔及肺门淋巴结肿大。

以大片肺实变影为主要表现的隐球菌感染

隐球菌肺炎诊断要点

END

肺部影像联盟感谢您一直的支持！