年3月16日，由医者纵横多学科平台承办的陆教授周二见MDT会议如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在上海、福建、吉林和重庆联动同步直播进行，特邀嘉宾分别是主会场的上海医院陆舜教授团队，分会场的福建医院施烯教授团队，医院王珂教授团队，重庆医院医院朱宇熹教授团队。

上海医院

本次会议共讨论了三个精彩病例，

下面和小编一起来回顾一下吧！

病例1晚期肺癌二线免疫治疗一例

（视频在0：01：12处）

第一个病例由福建医院施烯教授团队的曾乌查教授分享的一例因“消瘦1月，体检发现左肺占位2天”-07于外院就诊的66岁男性患者。具体诊疗过程如下：

●病史介绍

既往病史：慢性HBV感染，HBV-DNA(-09-20)1.13E×/L，无自身免疫性疾病。

吸烟史：吸烟史50年，20支/天，年戒烟。

●辅助检查

CT提示：左肺上叶占位，考虑肺癌可能，并纵膈及左肺淋巴结肿大，考虑转移。上腹部CT提示：1.考虑双侧肾上腺转移瘤；2.肝内多发低密度灶，部分合并转移瘤待排；下腹腹膜后软组织密度灶，肿大淋巴结待排。

MRI：双侧额叶转移瘤伴出血可能，左侧小脑半球转移可能。

-08-01行左肺CT引导下穿刺，病理结果提示：(左肺)腺癌，另见肿瘤细胞呈短梭形，结合形态及免疫组化不排除外肉瘤成分。

基因检测提示：ROS-1、EGFR、EML4-ALK融合基因野生型。

●诊断结果

外院诊断：左肺腺癌，伴左肺门、纵膈、腹膜后淋巴结、双肾上腺、脑转移Ⅳ期。

●诊疗过程

-08-06住外院期间右侧肢体肌力逐渐下降至0级，行全脑放疗(DTcGY+10F)，之后右侧肢体逐渐恢复至正常(5级)。

-08-20行“贝伐珠单抗mgivgttd1+培美曲塞0.8mgivgttd2+卡铂mgivgttd3”方案治疗1周期，出现Ⅰ度骨髓抑制并出现反复右下腹痛，诊断“腹腔转移并感染”，抗感染处理后缓解。

-09-14转诊我科，肿瘤标志物：NSE.00↑ng/ml，CEA、CA、CA19-9正常；乙肝两对半定量：1、5阳性；乙肝DNA测定：1.13E+06↑IU/ml。

外院肺穿刺组织基因检测(基因燃石)示：SMARCA4基因p.Glu突变；TMB9.5个突变/Mb，MSS。血液标本基因检测：CCND2、CCNE1、EGFR、SRC基因扩增；TMB11.9个突变/Mb；

PD-L1(TC)表达0%阴性。

-09-30行右中下腹腔肿物穿刺活检术，病理示：考虑小细胞恶性肿瘤，类型难定，间叶源性可能性大。入科诊断结果：1.左肺腺癌合并小细胞恶性肿瘤；伴左肺门、纵膈、腹腔淋巴结、双肾上腺、脑转移Ⅳ期；驱动基因阴性，PD-L1阴性；2.慢性HBV感染。

行二线治疗方案：

-09-15至-02-21予“PD-1单抗(Nivolumab)mgivgttd1/q2w”单药方案免疫治疗32周期，治疗第1周期后出现腹部绞痛、口腔炎，对症处理后好转。

疗效评价：免疫治疗3、7周期后疗效评价：缩小的SD；11周期后疗效评价：PR。

O药治疗后14月(-11)CT提示：左肺上叶病灶较前增大，余病灶稍缩小。

-11-19行CT引导下左肺病灶穿刺活检术，病理结果提示：非小细胞癌，伴大片坏死，结合形态学及免疫组化结果，倾向肺腺癌。

-11-26燃石医学基因检测：SMARCA4基因29号外显子无义突变，CCNE1基因拷贝数扩增；TMB9.5个突变/Mb，MSS；肿瘤细胞PD-L1表达占比30%。-12-13起开始行针对左肺肿瘤增大病灶行放疗。-02-21胸部+腹部CT提示：1.左肺上叶病灶较前明显缩小，周围间质性炎症改变；2.余较前相仿。

-03-13胸部CT平扫：左肺上叶病灶较前稍增大，周围间质性炎症改变，

较前进展。因间质性肺炎较前进展，暂停免疫治疗。-04-14胸部CT平扫：1.左肺上叶病灶较前稍增大，周围间质性炎症较前明显吸收；2.左肺上叶结节较前增大，考虑转移瘤(新发病灶)。

●更换治疗方案

行免疫联合抗血管靶向治疗：-04-15至-10加用“贝伐珠单抗mgivgttd1q2w”靶向治疗联合“纳武利尤单抗mgivgttd1q2w”免疫治疗7周期。

-06-09CT提示：左肺上叶部分结节较前稍增大。-10-28CT平扫+增强：左肺上叶肺腺癌综合治疗后，病灶较前稍缩小，左肺尖结节较前明显增大，余病灶较前相仿。

-11-02针对左肺尖病灶行“CT引导下肺穿刺活检术”，病理结果提示：恶性肿瘤伴大片坏死，结合形态学及免疫组化结果，考虑为非小细胞低分化癌。

-12-01行左上肺转移癌l粒子植入术。目前已停用贝伐珠单抗，继续纳武利尤单抗q2-4w单药免疫治疗，拟-03复查。

●小结

本病例讨论点：

1.对于免疫治疗全身控制良好，却出现局部病灶控制不佳时，后续治疗如何选择?尤其是存在肿瘤异质性时如何选择?

2.免疫治疗长期生存获益的人群有哪些特点?

专家观点概要

1.如果病人在治疗过程中出现疾病进展，那么就采取病理活检。因为病灶增大或出现新的病灶的患者可能由于肿瘤抑制性的问题导致肿瘤类型的转变。如果是寡进展，那么就选择局部治疗。

2.患者在行免疫治疗时出现局部病灶，且患者比较抗拒化疗，那么首选的方案便是局部放疗。

3.从理论上出发，PD-L1高表达的患者采用免疫治疗是能够获益的。但目前根据个人治疗经验来说，许多患者PD-L1表达并没有明显的增高或PD-L1表达呈现阴性，其都有获益的可能。因此免疫获益人群选择不能只看PD-L1的表达。

4.PD-L1抑制剂能够诱导乙肝再发，因此在治疗时要注意，首先把乙肝病症控制在安全范围内，再使用PD-L1抑制剂。

福建医院

病例2右肺原发性支气管肺癌一例

（视频在0：30：50处）

第二个病例由医院王珂教授团队的马天罡教授分享的一例因“呼吸困难伴乏力1个月。”于-01-11入院就诊的69岁男性患者。具体诊疗过程如下：

●病史介绍

既往史：冠心病史5年，已行心脏支架手术，否认高血压及糖尿病，无输血史，无药物及食物过敏史。

个人史：吸烟史50年，约30支/天。

查体：体温37.1℃，脉搏次/分，呼吸22次/分，血压/85mmHg。

一般状态尚可，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，双侧语音震颤对称，叩诊呈清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第5肋间，听诊双肺呼吸音粗，未闻及胸膜摩擦音。

●辅助检查

-12-16肺部CT：右肺门可见团块状软组织影，大小约26mm×38mm，CT值约28Hu。

入院常规化验检查：

-01-09入院自带PET-CT：右肺上叶支气管开口至远端高代谢灶，考虑肺癌。

行气管镜检查及病理报告：行纤维支气管镜检查，镜下表现气管隆凸锐利，右肺上叶开口黏膜表面不规则增生，管腔明显狭窄，余肺各叶、段、亚段未见异常。

病理结果：（右肺上叶）非小细胞肺癌，病变形态符合鳞状细胞癌。

●初步诊断

右肺原发性支气管肺癌Ⅲb期（T2bN3M0，鳞癌）

双肺肺炎

腔隙性脑梗死

缺血性心脏病心功能Ⅱ级

●诊疗经过

给予卡铂及吉西他滨化疗，用药期间患者出现恶心、呕吐、自述无法忍受，拒绝继续使用，经医疗组讨论，患者为老年男性，为晚期非小细胞肺癌，无法耐受铂方案化疗，符合纳武利尤单抗适应症。

治疗方案：抗PD-1治疗——纳武利尤单抗注射液（-01-11）；抗感染及其他辅助治疗。

继续复查胸部CT：

患者咯血量逐渐增多，建议患者行纳武利尤单抗＋洛铂联合紫杉醇治疗，患者拒绝。

●调整治疗方案

行纳武利尤单抗＋洛铂联合紫杉醇治疗，期间症状好转，无咯血，影像学好转。

患者高龄，基础疾病多，化疗反应明显，故于-02-22再次行纳武利尤单抗单药治疗。

●小结

专家观点概要

1.这位患者属于N3，他在免疫治疗停药3到4个月后出现了肿瘤复发，建议评估其肿瘤情况后，考虑治疗模式加入局部放疗。2.对于Ⅲ期患者，首先考虑该患者能不能行局部治疗？如果Ⅲ患者不能行局部治疗时，那么就把他当作Ⅳ期病人来治疗。3.如果这位病人按Ⅳ期进行治疗，那么就要检测PD-L1表达的数据。如果患者PD-L1高表达，那么就考虑选择单药免疫治疗。4.这位患者在早期就应该考虑放疗，可能比化疗联合免疫治疗的效果好，因为放疗之后的免疫治疗会更安全。

医院

病例3左上肺鳞癌一例

（视频在0：51：15处）

第三个病例由重庆医院医院朱宇熹教授团队的薛金敏教授分享的一例因“体重下降2月，胸部CT检查发现左肺肿块9天。”-08于我院胸外科就诊的76岁男性患者。具体诊疗过程如下：

●病史介绍

既往史、个人史：吸烟史20余年、高血压。

查体：ECOG0分，双侧锁骨上未扪及肿大淋巴结，左肺下叶呼吸音偏低，未闻及明显干湿性啰音。

●辅助检查

-08-26PFT-CT：左肺上叶舌段肺门区占位性病变（4.9cm×5.4cm），代谢活性明显增高，符合中央型肺癌表现。

-08-20行纤支镜检查提示：（左上肺舌段下舌支）送检组织示非小细胞癌，倾向于鳞状细胞癌。

纤支镜抽吸物检查：找到癌细胞（考虑鳞状细胞癌）。

PD-L1蛋白表达IHC检测结果：TPS1%。

●诊断结果

左上肺鳞癌cT3N3M0Ⅲc期

●诊疗过程

患者拒绝手术。

-09-18DP方案化疗（多西他赛+奈达铂）2周期。

-11医院行碳离子放疗：针对左肺病灶，行碳离子79.2GyE/22Fx。

-01DP方案化疗（多西他赛+奈达铂）2周期。

-05-25CT复查：病灶出现进展。

-05再次拒绝手术，拒绝继续化疗。

-05-27纳武利尤单抗mgq2w+恩度q3w。治疗后随访发现：5月到8月病灶基本处于稳定状态，11月复查发现左肺明显出现间质性改变。

经讨论，患者属于免疫性肺炎可能性大，于是给予甲泼尼松进行治疗，复查结果显示免疫性肺炎明显好转，肿瘤处于稳定状态。

●小结

本病例讨论点：

1.重离子放疗在肺癌中疗效？

2.免疫治疗联合重离子：疗效？安全性？

3.免疫治疗的持续应答与治疗周期长短的关系？

专家观点概要

1.该患者后期应用纳武利单抗联合抗血管生成药后出现了肺间质性改变，所以免疫相关性的肺炎可能性比较大。

2.相关的治疗经验与临床研究数据提示，免疫治疗的持续应答与治疗周期长短关系不大。免疫治疗到底需要维持多长时间有待更多的临床数据评估。

3.目前免疫治疗联合重离子的相关治疗数据中，安全性是有保证的，但疗效有待更多的临床数据证明。

重庆医院医院

此次陆教授周二见肺癌网络MDT会议非常成功，在陆舜教授的带领下，来自上海、福建、吉林和重庆的医生们汇聚在一起，讨论了三个精彩病例，促进了肺癌诊疗领域的交流与合作,明确了治疗规范。通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。