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*仅供医学专业人士阅读参考 一文打尽更新要点~ 年4月23日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会在北京盛大召开，本次CSCO指南的更新结合了国内外最新的循证医学证据，以期使得国内的肿瘤临床治疗能够朝着更加规范化的方向发展。会上，山东第一医院王俊教授进行了《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南版更新解读》的分享。王俊教授近年来，免疫检查点抑制剂（ICIs）适应证发展迅速，不仅上市产品多，未上市的国内同类产品更多，而且国内适应证逐渐增多。CSCO免疫治疗专家委员会自年成立以来，一直对免疫检查点抑制剂使用的安全性管理，予以高度重视。版的《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》，相对于旧版指南，修改的内容：目录部分 1.毒性管理中，增加了胰腺毒性，现在的常见毒性有内分泌毒性、肺毒性、肝毒性、胃肠毒性、皮肤毛细血管增生症、胰腺毒性、输液反应、骨关节与肌毒性、皮肤毒性，少见的毒性有眼毒性、神经毒性、心脏毒性、血液毒性、肾脏毒性； 2.附录中，删除了“中国人群的毒性数据”增加“常用免疫抑制剂的用法、用量和适应证。 特殊人群筛查与基线检查 1.由于使用免疫检查点抑制剂的患者的数据缺乏，因此，删除了“使用免疫检查点抑制剂的患者”，同时将“一般情况较差的患者”，更换为“体力状态评分（PS）≥2的患者”；2.基线检查一般情况的Ⅰ级推荐中，增加“全面询问病史，包括肺纤维化、结核、新型冠状肺炎”；3.基线检查一般血液检查的Ⅱ级推荐中，增加“既往有肺部疾病［如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺病的患者，建议检测C反应蛋白（CRP）、炎症因子］；4.类风湿性/骨骼肌检查项目的Ⅲ级推荐中，对于怀疑有自身免疫性疾病患者，增加“根据临床情况，考虑CRP、血沉（ESR）或肌酸磷酸激酶（CPK）检查”。毒性管理和毒性监测 1.反应性皮肤毛细血管增生症：英文简写由“RCCEP”替换为“CCEP”，在G1～G3的毒性管理部分，强调了对于易于摩擦部位可以用纱布保护，避免摩擦出血，同时压迫止血的处理，对于G3的概述更改为“泛发型，可并发感染”。2.肝脏毒性：注释中，新增了“中国人群的免疫检查点抑制剂所介导的肝脏损伤（IMH）数据”和“IMH分型”，并针对各个分型的不良反应进行了详细的描述，强调需要排除原发性肝损伤、其他药物性肝损伤和肝脏肿瘤所致肝损伤。3.胰腺毒性：对于无症状性淀粉酶、脂肪酶升高的胰腺毒性患者，不需要特殊处理，但要密切监测，对于出现胰腺炎表现的患者，需要根据急性胰腺炎的分级进行处理。4.肺毒性：在注释中强调对高危人群进行重新定义，例如：联合治疗、鳞癌、慢性阻塞性肺疾病（COPD）或肺纤维化病史、胸部放疗史、基线嗜酸性粒细胞（AEC）高水平的患者，同时，对于糖皮质激素与免疫抑制剂的应用做了更详细的阐述。5.炎性关节炎：G2强调根据受累关节的部位、数量，考虑关节内部使用类固醇激素，从而检查早期骨损伤的情况。6.肌炎和肌痛：在版指南中，将该部分内容进行了拆分，进行了更详细的描述，强调在肌炎的患者中不仅要检测磷酸肌酸激酶，亦要对乳酸脱氢酶进行检测，因为部分患者在存在肌炎、肌痛时，可能合并心脏毒性，因此，需要如此进行检测。7.肾毒性：强调需要排除其他药物引起的肾毒性，例如：质子泵抑制剂（PPI）或者非甾体的抗炎药，并且，在G2进行了激素使用的限定，强调了60～80mg/天的剂量，在G3、G4的患者中，建议进行肾活检，对于恢复至G0的患者，可以重启免疫治疗；8.心脏毒性：G1调整为亚临床心肌损伤，并细化了描述及推荐级别的相关内容；9.血液学毒性：严重的再生障碍性贫血和免疫性血小板减少症，强调进行多学科会诊，除此之外，加强了糖皮质激素、血小板生成素受体激动剂、免疫球蛋白的应用，强调严重血液学毒性问题，并且，强调了延迟性血液学毒性的问题。10.毒性监测：伴随整个免疫治疗过程，加强炎症因子、器官损伤标志物、器官功能相关指标的监测，特别强调了既往有器官损伤患者的毒性监测。附录： 1.附录1重启免疫检查点抑制剂治疗所致毒性的管理建议。对于G3及以上的皮肤、甲状腺、垂体异常，只要进行妥善管理，依旧可以重启免疫检查点抑制剂治疗。但是，对于肝脏毒性的患者，如果既往使用CTLA-4抑制剂或联合PD-L1/PD-1抑制剂，则毒性降低到G1及以下，可以考虑重启免疫治疗，只是不建议再使用CTLA-4抑制剂，G3级及以上的神经毒性患者永不重启免疫治疗。 2.附录2常用免疫抑制剂的用法、用量和适应证，过去仅强调了皮质类固醇的应用，现在还包括了其他药物。 总之，版《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》纳入了大量中国人群的毒性数据，参考已经发表的毒性管理、经验、共识、建议，新指南更具中国特色；更加 |
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