肺部磨玻璃结节≠肺癌

撰写｜中山一院刘振国

作为胸外科医生，年感触最大的两件事：一是新冠肺炎的爆发，二是肺部磨玻璃结节的井喷。由于新冠疫情的胸部CT普查，导致大量肺部磨玻璃结节（ground-glass-nodule,GGN）被发现。那么，肺部磨玻璃结节究竟是不是肺癌？随访复查还是手术切除？预后如何？这些问题不仅困扰患者，也困扰着临床一线的医生。针对这些问题，通过查阅医学文献和国内外胸外科大佬们的会议演讲，做一下简单总结。

肺部磨玻璃结节（GGN）定义为在胸部薄层CT扫描时发现肺局部呈现密度稍增高的、云雾状或磨玻璃样的结节。在x线和CT上，与通常呈现黑色的肺组织相比，看起来更像灰色或磨玻璃样。常见的病理原因包括感染、肺间质性疾病、肺水肿和早期肺癌等。因此，GGN是一个影像学的诊断，不是病理诊断，这一点非常重要！！！

一、肺部磨玻璃结节的分类

肺结节一般指边界清楚、直径小于或等于3cm、周围为含气肺组织所包绕的肺部类圆形或圆形病变。肺结节根据含有的实性成分的多少，又分为实性结节（Solid）、纯磨玻璃样结节(pGGN)和合并实性成分的混合性磨玻璃样结节(mGGN)三类。因此，在影像学上可以将肺部磨玻璃结节简单分为纯磨玻璃样结节(pGGN)和混合性磨玻璃样结节(mGGN)（图1）。

图1.半实性磨玻璃结节是混合性GGN的一种，其在胸部CT的肺窗和纵隔窗均可显示，该类结节往往具有更高的恶性倾向。

在病理诊断方面，主要分为炎症和肿瘤性改变，后者通常又细分为AAH(不典型腺瘤样增生，癌前病变的一种)、AIS（原位癌）、MIA（微小浸润癌）和IAC（浸润性肺腺癌）。影像学诊断和病理诊断有一定的相关性，但并非一一对应。

二、肺部GGN到底有多少是恶性呢？风险有多大？

我们一起来看一下几项国际研究数据（图2）

图2.个直径≤5mm的纯磨玻璃结节，长期随访复查中个消失，7个变小，个稳定（没变化），44个变大；只有4个被证实为早期肺癌，1个癌前病变。

首先，我们来看纯磨玻璃样结节(pGGN)。两项来自日本学者（KakinumaR）的研究：对于≤5mm孤立纯磨玻璃结节。观察了个结节≤5mm的患者，其中，有人复查时消失，7人磨玻璃结节变小；另外，人磨玻璃结节的追踪随访时间超过5年，这里面个结节大小没有变化，44个结节变大；在变大的患者中，有四个被证实为肺癌（IAC）,1人为癌前病变。这组数据提示我们：对于直径≤5mm孤立纯磨玻璃结节，肺癌占比不到1%，绝大多数为炎症等良性病变，因此只需要每年或每两年行1次的胸部CT复查即可。

另一项多中心前瞻性研究中纳入了6例纯磨玻璃结节患者，结果显示：追踪随访中，对于直径≤10mm的纯磨玻璃结节，5年内增大的概率仅为11%；对于直径＞10mm，5年内增大的概率为54%。这组数据提示我们：对于最大径≤10mm纯磨玻璃结节，可以定期观察或非常必要时才考虑手术干预；对于10mm纯磨玻璃结节，建议密切随访，或经内科抗炎治疗无效时可考虑手术切除。

另外值得注意的是，从纯磨玻璃病变(pGGN)到出现实性成分(mGGN)，中位间期达到3年以上，也就是说纯磨玻璃结节呈“惰性”生长，不管是增大还是出现实性成分，都非常缓慢，即使选择手术也不急于一时（图3）。所以对于最大径≤10mm纯磨玻璃结节，胸部CT复查不建议太频繁，每年一次胸部CT即可满足需求！

图3.纯磨玻璃结节pGGN往往呈惰性生长，进展非常缓慢。对于≤10mm的纯磨玻璃结节，5年内增大的概率仅为11%；对于＞10mm，5年内增大的概率为54%。另外，男性患者结节增大比例高于女性患者。

其次，对于混合性磨玻璃样结节(mGGN)。混合磨玻璃结节由于实性成分的存在，肺癌风险增加，进展也较pGGN更快。从（图4）可以看出，在长期随访中，纯磨玻璃结节(pGGN)中仅有17%出现了体积增大或实性成分增多，而混合性磨玻璃结节(mGGN)中42%出现了体积增大或实性成分增多，明显高于纯磨玻璃。另外，广义的混合性磨玻璃结节又包括半实性磨玻璃结节（semi-solidGGN）（图1），主要是指在胸部CT纵隔窗可以看到实性成分。这里磨玻璃结节往往具有更高的恶性度，要谨慎排查肺癌。必要时可以加做PET-CT进一步排查。

图4.纯磨玻璃结节pGGN绝大多数稳定（83%），只有17%出现体积增大或实性成分；而混合性磨玻璃结节mGGN则不同，只有58%保持稳定，24%出现了体积增大，18%出现了实性成分增多，提示进展。

对于混合性磨玻璃样结节(mGGN)的处理原则和纯磨玻璃有些类似，但应该更加积极。一般来说，首选定期复查或规律抗炎治疗，观察结节有无消失或缩小，如果结节持续存在且直径10mm则可考虑手术切除（图5）。另外特别注意，混合性磨玻璃结节复查建议采用标准剂量薄层胸部CT（不推荐低剂量胸部CT），一般建议每半年一次。

对于合并高危因素的混合性GGN患者：如半实性结节（即在纵隔窗可以看到实性成分）、存在影像学恶性征象（如胸膜牵拉、血管集束、囊泡征等）、常见肺癌肿瘤标志物升高（如CEA、NSE、SCC、CFRA21-1和CA等）、或有恶性肿瘤家族史等，这些高危因素也要作为是否积极手术治疗的重要参考！！！因此，对于合并多个高危因素或影像学恶性征象的患者，手术的指征可以适当放宽。在本中心，这类患者的手术干预的直径可以放宽到7mm,术中或术后病理确诊为浸润肺癌或原位癌的概率依然非常高（＞90％）！！

最后，关于肺实性结节，由于影像学诊断及穿刺病理活检等确诊率高，生长特性不同于磨玻璃结节，在此不再详细论述。一般影像学（胸部增强CT或PET-CT）等高度怀疑肺恶性肿瘤，或经内科治疗实性结节持续存在不能排除肺癌，都建议尽早手术切除！！

讲了很多，对于有医学背景的人士可能比较容易理解，但非专业人士可能有些晦涩。这里简单解释一下，由于肺磨玻璃结节近年来才开始引起重视，研究证据相对不足，目前国内外各个临床指南缺乏统一性，所以才出现了患者就诊不同医生可能会有不一样的建议。本人总结了目前国内外多项研究报道和医院胸外科中心临床经验，给肺部磨玻璃患者提供一个诊疗模式参考（图5）。

图5.肺部磨玻璃结节患者诊疗模式参考。标准薄层CT定义为层厚小于1.25mm。

写在最后

GGN的病灶起源与传统的肺癌（起源于支气管粘膜）不同，生物学行为不同，好发人群更年轻化，与吸烟关系不大，临床预后往往很好。现在有很多学者认为：GGN可能是一种特殊类型的癌前或早期肺癌病变，目前的国际TNM分期系统并不能准确预测其临床预后。因此，对于肺部磨玻璃结节患者，特别是年轻患者（现在很多40岁以下），选择合适的手术时机、选择恰当的手术方式，用健康的心态去看待GGN，不要因为肺部磨玻璃结节影响自己的人生轨迹和职业生涯。社会大众，更不要因为肺部磨玻璃结节就随便扣上“肺癌”的帽子！谈磨玻璃结节色变，真没必要！

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参考文献及资料：

1）JThoracOncol.Aug;14(8):-.

2）JThoracOncol.Jul;11(7):-28.

3）TranslLungCancerRes.Oct;2(5):-63.

4）Radiology.Sep;(3):-82.

5）年广东省医疗行业协会胸外科年会部分专家讲座内容。

往期文章：

第一篇什么是肺癌？肺癌治的好吗？

第二篇浅谈肺癌的手术治疗

第三篇肺癌围术期注意事项

医生｜刘振国

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