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第九单元胸腔积液 正常胸液的平衡： 正常人约3-15ml在呼吸中起润滑作用，其生成和吸收是动态平衡的;壁层胸膜胶体渗透压-34、静水压30(-4);脏层胸膜体渗透压-34、静水压11(-23);胸腔液体渗透压-8、胸腔内负压-5(-13);液体从壁层进入胸膜腔再被脏层吸收; 毛细血管静水压、血浆胶体渗透压、胸水的渗透压决定生成和吸收的平衡; 最新理论认为壁层淋巴管吸收胸水的90%; 常见胸腔积液的原因： 渗出性胸膜炎最多见，结核和恶性肿瘤最多; 漏出液： 心源性-心衰、缩窄性心包炎、限制性心肌病; 肝源性-肝硬化; 肾源性-NS、肾小球肾炎、肾衰; 血管源性-上腔静脉阻塞综合征; 渗出液： 感染-肺炎、胸膜炎、肺结核 CTD-狼疮、RA、SS、血管炎; 肿瘤-肺癌、胸膜间皮瘤、淋巴瘤、转移瘤; 临床表现： ml出现症状; 胸闷、呼吸困难、扣诊浊音、呼吸音减低; 结核性胸膜炎多见于中青年;肺癌胸膜转移多见于中老年;炎症多伴有发热和胸痛，大量积液后胸痛缓解; 影像学检查： ml时肋膈角变钝; 积液影-弧形上缘，平卧后积液散开使肺野透亮度降低; CT、Bus可以定位胸水; 胸水的实验室检查： 常规检查： 颜色-漏出液淡黄色、渗出液深黄色、血性、乳白色、黑色、巧克力色; 透明度-漏出液清亮、渗出液浑浊 比重-漏出液1.、渗出液1.; 凝固性-漏出液不易自凝、渗出液容易自凝 细胞学： 漏出液/ul;淋巴细胞和间皮细胞为主; 渗出液/ul;中性粒细胞-急性炎症、淋巴细胞-结核性或恶性、嗜酸性粒细胞-结缔组织病或寄生虫、红细胞-结核性或恶性、肿瘤细胞、狼疮细胞-SLE 生化检查： 蛋白质： 漏出液-黎氏试验(-)、蛋白30g/L，白蛋白为主，胸水/血清0.5 渗出液-黎氏试验(+)、蛋白30g/L，蛋白成分类似血浆，胸水/血清0.5 糖： 漏出液葡萄糖与血清近似;渗出液多低于血糖水平 结核性、化脓性、恶性、类风湿关节炎性胸水60mg/dl 乳酸脱氢酶： IU/L、比值0.6提示为渗出液;反映胸膜的炎症程度; 脂类： TG高为乳糜胸(胸导管破裂)、CHO高为假性乳糜胸(陈旧性积液CHO积聚) 淀粉酶： 急性胰腺炎伴胸腔积液时淀粉酶升高; 溶菌酶： 正常5mg/L，结核性胸膜炎时30mg/L 腺苷脱氨酶： 存在于T细胞内，正常45U/L，结核性胸膜炎时U/L; 癌胚抗原： 胎儿早期消化管可以合成，孕6个月后减少，出生后含量极低;升高可以见于70%的肺癌患者，与病情有平行关系; 胸水CEA血清CEA提示恶性胸水; 铁蛋白： 恶性胸水增高; 诊断和鉴别诊断： 诊断性胸腔穿刺：根据light标准判断是渗出液还是漏出液 Light标准：符合一个就是渗出液; 胸腔积液中的蛋白定量/血清蛋白0.5;胸水LDH/血清LDH0.6;(IU/L) 漏出液和渗出液的鉴别： 治疗： 病因治疗最重要 结核性胸膜炎：结核性胸膜炎是最常见的感染性胸膜炎 全身抗结核治疗; 胸腔穿刺放液、置管引流-首次ml,此后每次0ml，每周1-2次;放得过多过快，可能产生肺水肿;剧咳、气促、咳大量泡沫痰、双肺布满湿罗音、PaO2降低，给予吸氧、利尿、GC;发现胸膜反应，头晕、心悸、冷汗、四肢发凉、脉细速，立即停止，患者平卧，皮下注射肾上腺素防止休克; 糖皮质激素可以减轻结核毒性反应、促进胸水吸收，只用于急性期，应在抗结核药物保驾下用，中毒症状减轻、胸水明显吸收后应逐渐停药，疗程共6w; 脓胸： 细菌是常见的病原体，抗生素+引流脓液; 恶性胸水： 积极治疗原发肿瘤，可在胸腔内注入化疗药物; 由于胸水增长快，需要反复抽液，但容易引起蛋白丢失; 注入滑石粉使胸腔粘连; 胸腔穿刺放液： 适应症-诊断确定积液的性质、治疗缓解症状或胸腔内注射药物; 禁忌-出血、一般差、局部感染; 操作注意-避免深呼吸和咳嗽、不要在9肋间以下穿刺(肺下界上1-2肋间)、 穿刺点在肋骨上缘、操作中防止空气进入、抽液时助手固定针头、首次ml、以后每次0ml;可能产生肺水肿;剧咳、气促、咳大量泡沫痰、双肺布满湿罗音、PaO2降低，给予吸氧、利尿、GC;发现胸膜反应，头晕、心悸、冷汗、四肢发凉、脉细速，立即停止，患者平卧，皮下注射肾上腺素防止休克; 例题： 1.感染性胸膜炎最常见的瘸原菌是 A.肺炎链球菌 B.溶血性链球菌 C.金黄色葡萄球菌 D.结核杆菌 E.绿脓杆菌 D 2.诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值 A.临床症状和体征 B.胸部X线检查 C.超声波检查 D.胸部CT E.胸腔穿刺液检查 E 3.结核性渗出性胸膜炎，胸腔穿刺抽肘，下列哪项是错误的 A.严格无菌操作 B.抽液不宜过快、过多 C.每周可以3次 D.穿刺发生“胸膜反应”不影响继续抽液 E.抽液后胸腔内可以不用药 D 第十单元 气胸(pneumothorax)是空气异常进入胸膜腔，导致胸膜腔内压力增高，肺组织受到压迫，吸气受限的病症。通常气胸分为三大类：自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。自发性气胸(spontaneouspneumothorax)是由于肺部疾病使肺组织和脏胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大泡破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔所致。以突然胸痛及呼吸困难起病，气胸发生后胸膜腔内压力增高，可导致不同程度的肺、心功能障碍。而由外伤、手术、正压通气及针刺治疗引起的气胸称创伤性气胸(外伤性气胸)。为诊治胸内疾病，人为将气体注入胸膜腔，称人工气胸。按气胸与外界空气的关系，气胸可分为三型： ①闭合性(单纯性)气胸：由于肺萎缩或浆液生渗出物使胸膜裂口封闭，不再有空气漏人胸膜腔，闭合性气胸的胸膜腔压力高于大气压，经抽气后胸膜腔压力可降至负压。 ②交通性(开放性)气胸：胸膜裂口因粘连或受周围纤维组织固定而持续开放，气体随呼吸自由进出胸膜腔，胸膜腔内压在大气压上下波动，抽气后压力无改变。 ③张力性(高压性)气胸：胸膜裂口形成单向活瓣，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔;呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔积气增加，使胸膜腔内压迅速升高呈正压，抽气至负压后不久又变为正压。这一类型的气胸如果不及时处理减压，可导致猝死。 1.原发性气胸(又称特发性气胸)：无明确的基础肺疾病，常规X线检查肺部也无明病变，是由于胸膜下非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天性发育不良，形成胸膜下肺大泡破裂后所致，多见于瘦高体形的男性青壮年。 2.继发性气胸：是在各种肺部病变的基础上形成肺大泡或直接损伤胸膜所致，主要见于： ①气道疾病：COPD、支气管哮喘、先天性肺囊肿、囊性纤维化等。 ②间质性肺疾病：特发性肺间质纤维化(IPF)、继发性肺间质纤维化、嗜酸性细胞肉芽肿、组织细胞增多症、结节病、结缔组织疾病、职业性肺疾病、放射性肺疾病等。 ③肺部细菌或寄生虫感染。 ④肺肿瘤。 ⑤其他：Manfan综合征、肺栓塞等、月经性气胸、妊娠合并气胸、新生儿自发气胸等为特殊类型的气胸。 1.病史：有引起气胸的肺病基础。 2.临床表现 (1)起病大多急骤，但也有发病缓慢，甚至无自觉症状，部分病人发病前可有剧烈咳嗽、持重物、屏气或剧烈运动等诱因。 (2)典型症状为突然发生胸痛，吸气加剧，继而有胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。症状轻重取决于起病急缓、肺萎缩程度、肺原发疾病及原有的心、肺功能状况等。 (3)体征：呼吸增快、发绀，多见于张力性气胸。局限性少量气胸者可无明显体征，气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。大量气胸时气管，心脏向健侧移位。右侧气胸时，肝浊音界下降，左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音或高音调金属音(Ham-man征)。 3.实验室检查 (1)X线检查：胸片上大多有明确的气胸线，为萎缩肺组织与胸膜腔内积气体的分界线，呈外凸线条影，气胸线外为无肺纹理的透光区。纵隔、心脏向健侧移位，有时可出现少量胸膜腔积液。 (2)胸腔内压力测定：有助于气胸分型和治疗。 (3)血气分析及肺功能检查：由于肺组织萎缩后肺泡通气量降低，导致部分肺通气/血流灌注比值下降，因而可发生低氧血症，肺泡一动脉血氧分压差增大，但一般无二氧化碳潴留。继发性自发性气胸者血气分析的改变与其基础疾病有关。 (4)胸腔内气体分析：结合动脉血气分析有助于判断自发性气胸的类型，如闭合性气胸PpOz5.33kPa(40mmHg)，PpC02PaCOz;交通性气胸Pp.33kPa(mmHg)， PpC02~PaCOz;张力性气胸Pp02在8kPa左右(60mmHg)，PpC02~PaC02。 (5)心电图：左侧气胸可出现电轴右偏，左室导联低电压。 (6)胸腔镜检查：可明确胸膜裂口的部位及基础病变，同时可进行治疗。 1.急性心肌梗死：有急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但病人常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部X线检查有助于鉴别。 2.慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘：有气急、呼吸困难，但COPD呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，当COPD或哮喘病人呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部X线检查可助鉴别。- 3.肺栓塞：有剧烈胸痛、呼吸困难及紫绀等酷似气胸的临床表现，有时可常有发热、咯血、白细胞升高。有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部X线有助于鉴别。 4.肺大泡：临床特点是起病缓慢，气急不剧烈，X线检查肺大泡为圆形或椭圆形透光区，其内仍有细小条状纹理，但无发线状气胸线。肺周边部位的肺大泡易误诊为气胸，在胸片上气胸线的凸面常朝向侧胸壁，而肺大泡线是凹面朝向侧胸壁，胸部CT有助于鉴别诊断。需注意肺大泡破裂时可形成自发性气胸。
1.一般处理：卧床休息，可给予镇咳、止痛、保持大便通畅等对症治疗，对体弱、营养欠佳者给予适当的支持疗法。 2.氧疗：可改善低氧血症，并提高血氧张力，降低血氮张力，促使氮从气胸气体向血中转移，有利于肺复张。 3.排气疗法 (1)闭合性气胸：肺萎缩程度小于20%，如不伴有呼吸困难者可以不排气，气体可在2～4周内自行吸收;肺萎缩大于20%或症状明显者，可每日或隔日抽气一次，每日抽气不超过1L，直至肺大部分复张，余气自行吸收。如气胸数日仍未好转或加重，可予胸膜腔闭式水封瓶引流。 (2)交通性气胸：①积气量小且无明显呼吸困难者，经卧床休息及限制活动或胸膜腔闭式水封瓶引流后，胸膜破裂口可自行封闭转为闭合性气胸。②呼吸困难明显或慢性阻塞性肺疾病病人有肺功能不全者，可用闭式引流及负压吸引，在肺复张过程中，破口随之关闭。③破口较大或因胸膜粘连牵拉而持续开启，病人症状明显，单纯排气无效者可经胸腔镜行胸膜修补术，促使破口关闭。 (3)张力性气胸：需紧急排气，无条件时可用一尾部有橡皮指套(末端剪一小裂缝)的粗注射针直接插入胸膜腔，作为临时简易排气，以解除压力。有条件者应立即采用胸膜腔闭式水封瓶引流正压持续排气，如此法引流2天仍不复张，需加用负压一O.80～一kPa(一8～一12cmH20)吸引排气。 4.抗感染：对有肺部感染基础病变或有合并感染证据病人，以及行胸膜闭式引流时间较长者，需酌情使用抗菌药物以防治感染。 5.肺基础疾病的治疗：如肺结核并发气胸的患者应给予抗结核药物，月经性气胸可给予抑制排卵的药物(如黄体酮)，COPD病人应注意有效控制肺部感染和解除小气道痉挛。 6.并发症处理 (1)血气胸：气胸出血系胸膜粘连带内的血管被撕断所致，肺复张后出血多能自行停止。如持续出血不止，排气、止血、输血等处理无效，应开胸手术止血。 (2)脓气胸：由结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、厌氧菌等引起的干酪性肺炎、坏死性肺炎及肺脓肿可并发脓气胸。应紧急抽脓和排气，并选择有效的抗菌药物治疗(全身和局部)。支气管胸膜瘘持续存在者需手术治疗。 (3)纵隔气肿和皮下气肿：张力性气胸抽气或行闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。高压的气体进入肺间质，循血管鞘经肺门进入纵隔，继沿筋膜进入颈部皮下组织及胸腹部皮下。因纵隔内大血管受压，可出现胸骨后疼痛、气急、紫绀、血压下降、心浊音界缩小或消失、心音遥远，纵隔区可闻及与剑心跳一致的破裂音。x线胸片见皮下和纵隔旁出现透明带。皮下气肿及纵隔气肿多能随胸膜腔内气体排出减压而自行吸收，如纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环时，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。 7.手术治疗：手术指征为： (1)交通性气胸持续负压引流1周仍有漏气。 (2)继发性气胸的基础病变需手术治疗。 (3)血气胸保守治疗无效。 (4)开放性气胸。 (5)慢性气胸。 (6)月经性气胸。 1.气胸诊断：根据症状、体征和X线检查诊断一般不困难，对老年有肺气肿病史的病人，胸片是诊断小量气胸的主要手段。胸膜腔测压可确定气胸，且可有助于判断气胸类型。胸腔气体PO。和PC0：测定也是判断类型的较好指标。 2.病因诊断：除详细病史、全面检查可得到病因诊断材料外，对于无特殊病史且疑为胸膜下肺大泡引起者，胸片上尤其胸部CT片上可直接发现肺大泡的存在。 例题： 1、急性化脓性心包炎不能出现哪一种体征?(C) A、脉搏细弱、快 B、静脉压上升 C、血压升高 D、心界扩大 2、急性脓性心包炎的治疗，错误的是：(A) A、心包部分切除术 B、全身应用抗生素 C、穿刺抽脓 D、心包切开排脓术 3、结核性脓胸，肺出现结核病变，治疗方法是：(A) A、胸腔穿刺排脓 B、脓胸纤维板剥脱术 C、开放引流 D、闭式引流 第十一单元血胸 血胸是指由各种原因造成的胸腔内积血。血胸可单独存在，也可与气胸并存，称为血气胸。血胸不但因血容量丢失影响循环功能，还可压迫肺、推移纵膈影响呼吸功能。 根据血胸发生原因不同，可将血胸分为创伤性血胸和非创伤性血胸。绝大多数血胸由创伤引起，非创伤性血胸少见。创伤性血胸是由穿透性或钝性胸部创伤引起胸膜腔积血，同时存在气胸时称创伤性血气胸。非创伤性血胸又称自发性血胸，此类患者无外伤史，但可有咳嗽、运动、负重、腹压增加、突然变换体位等诱因，大多继发于某些胸部或全身疾病，极少数患者找不到明确的病因。 血胸有以下来源:①胸壁血管出血(肋间动脉或胸廓内动脉):出血来自体循环，压力较高，出血量大，不易自行终止，常需手术止血。②肺组织裂伤出血:因肺动脉压力较低(为主动脉的1/6)，出血量少，多可自行终止。③心脏或大血管出血(主动脉、肺动脉、肺静脉、腔静脉等):多为急性大出血，出现失血性休克。 胸腔内出血的两个特性:①胸腔内压力低，吸气时为负压，胸壁和肺随着呼吸不断的运动，造成胸腔出血不易停止和凝固，特别是在损伤较大血管时，常表现为持续性、进行性的出血;②肺循环压力低，平均肺动脉压约15mmHg，胸腔是一个固定的封闭体腔，当胸腔内压力因气胸、血胸升高时，不严重的出血又常自行终止。一侧胸腔可蓄积40%的循环血量。 血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。患者会出现不同程度的面色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏细速、脉压缩小、低血压、尿量减少、神志淡漠等低血容量性休克表现(对循环功能的影响);并有呼吸困难(对呼吸功能的影响)伴或不伴咳嗽、胸痛;由于肺裂伤引起的血胸患者常伴咯血;开放性血胸患者可见血液随呼吸自创口涌出;查体：(视)患侧胸廓饱满、肋间隙增宽;(触)气管向健侧移位、语音震颤减弱;(叩)局部叩诊浊音;(听)局部呼吸音减低或消失。 分类： 1.积血量多少:少量血胸(小于ml)、中量血胸(-0ml)、大量血胸(大于0ml)。 2.血胸是否进展:进行性血胸和非进行性血胸。以下征象提示进行性血胸:①血容量丢失的全身表现:脉速、血压降低或虽经积极补血扩容血压仍不易维持;②血容量丢失的局部表现:胸腔闭式引流量每小时超过ml，持续3h以上，或24h引流量超过0ml;③血容量丢失的血液学表现:血液HGb、RBC、HCT进行性降低，引流胸腔积血中的上述三者与外周血相接近，且迅速凝固。 3.血胸是否感染:感染性血胸和非感染性血胸。血液是良好的培养基，血胸未经及时处理，从胸壁或胸内器官创口进入的细菌，会在积血中迅速繁殖，引起感染性血胸，即脓胸。以下征象提示感染性血胸:①感染的全身表现:高热、寒战、畏寒、乏力等;②感染的局部表现:胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现浑浊或絮状物;胸腔积血中红白比值(红细胞/白细胞)小于/1。③感染的直接证据:胸腔积血涂片或细菌培养阳性，并可据此选择有效抗菌药。 4.血胸是否凝固:凝固性血胸和非凝固性血胸。胸腔短时间内积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，称为凝固性血胸。凝血块机化形成纤维板，限制肺与胸廓活动，损害呼吸功能。以下征象提示凝固性血胸:胸腔穿刺抽不出(或抽出少量血液)或胸腔闭式引流量减少，而内出血症状、体征和影像学检查提示血胸持续进展。 5.血胸是否延迟:迟发性血胸和非迟发性血胸。少数患者因肋骨断端出血或断端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落,发生延迟出现的胸腔内积血,称为迟发性血胸。 1.血常规:不同程度的RBC、HGb降低，合并感染时WBC升高。 2.胸片：积血量ml时胸片不易发现;积血量时，肋膈角变钝;积血量约0ml时，积液阴影位于肩胛下角平面;积血量超过1ml时积液阴影超过肺门水平，甚至为全胸大片致密阴影和纵隔移位。合并气胸时可见液平面。积血量少时卧位摄片常被遗漏，故应行直立位摄片，并定时(损伤后6h、24h)X线胸片随访。 3.超声检查：可看到液平面。 4.胸腔穿刺：胸腔穿刺抽出血液可确定诊断。
1.横膈破裂：胸部创伤后横膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出现呼吸困难、休克等症状，X线胸片显示胸腔下部液气平面，可误诊为创伤性血气胸腔穿刺抽得黄色液体或陈旧性血性液体可以区别。 3.创伤性乳糜胸：创伤性血胸大多发生于创伤后早期，少数迟发性血胸可发生于伤后5-18天。创伤性乳糜胸常发生于创伤后约2周，与迟发性血胸可以相混淆，但前者引流量与饮食关系密切，乳糜激发试验可以协助鉴别。胸腔穿刺采集标本的性质和乳糜试验可以鉴别。 4.脓胸：胸腔内积血可以引起低中度体温增高及血白细胞增多，须与血胸继发感染形成的脓胸相鉴别。血胸继发感染后的表现见所述。 血胸的治疗原则：①止血、补血、补液，防治休克;②排出积血，促进肺复张;③抗菌药防治感染。 非进行性血胸：胸腔穿刺或胸腔闭式引流+抗菌药预防感染。 进行性血胸：抗休克+尽早开胸探查+抗菌药预防感染。 凝固性血胸：尽早手术(清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的纤维板)。 感染性血胸：即按脓胸处理：胸腔闭式引流+足量抗菌药+营养支持。(引流不佳，则尽早手术清除感染性积血，并剥离脓性纤维板)。 注意事项：无论任何类型的血胸均不适合用止血药物进行止血治疗，或者说止血药物对防止血胸的出血是无效的，否则会导致严重的不良 例题： 1.胸部损伤后咯血或痰中带血提示：C A：气胸 B：血胸 C：肺或支气管损伤 D：食管损伤 E：损伤性窒息 2.开放性胸部损伤诊断的主要依据是：D A：胸部皮肤裂伤 B：气管或食管裂伤。 C：肋骨骨折刺破胸膜 D：胸壁创口与胸膜腔相通。 E：开放性肋骨骨折 3.胸部损伤外科治疗原则是：E A：纠正酸碱平衡失调 B：纠正电解质紊乱 C：给予脱水利尿剂 D：给予止痛，输血 E：纠正循环，呼吸功能障碍 第十二单元肋骨骨折 一、解剖特点 (一)在胸部损伤中，肋骨骨折最常见。 (二)1-3肋较短，并有锁骨、肩胛骨及肌肉的保护，发生骨折的几率相对小;一旦发生骨折，常常合并有锁骨骨折、肩胛骨骨折，以及颈部腋部血管神经损伤。 (三)4-7肋骨长薄而且相对固定，最易发生骨折。 (四)8-10肋前端与肋骨连成具有弹性的肋弓;11-12肋前端游离且弹性较大，而不易发生骨折。 二、多根多处肋骨骨折的病理生理 多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，发生反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁不随整个胸廓向外扩展而内陷;呼气时软化区反而向外扩展，这种胸廓又称连枷胸。 三、肋骨骨折的临床表现 (一)局部疼痛：在深呼吸、咳嗽或转动体位时加重。 (二)肺不张和肺感染：疼痛使呼吸变浅、咳嗽无力，而导致。 (三)查体：胸壁畸形、局部压痛、胸壁挤压试验阳性、可触及骨擦感。 四、治疗：原则是镇痛，保持呼吸道通畅，胸廓固定和防止并发症。 (一)闭合性单处肋骨骨折 口服镇痛药或局部肋间神经阻滞。弹性胸带固定胸廓，目的是减少肋骨断端活动和减轻疼痛。 (二)闭合性多根多处肋骨骨折 加压包扎局部软化区以控制反常呼吸，也可用外牵引固定软化胸壁，或采用手术固定，必要时呼吸机辅助呼吸。 (三)开放性肋骨骨折 彻底清创，固定肋骨断端。如合并血气胸，则需胸腔闭式引流，术后使用抗生素预防感染。 例题： 1.双处骨折是指 A在一根肋骨上有两处骨折 B在两根肋骨上各有一处骨折 C在左右对称的肋骨上各有一次骨折 D在上下相邻的两根肋骨上各有一处骨折 E以上都不是 2.下列哪种疾病可引起反常呼吸? A肋骨单处骨折B肋骨双处骨折 C闭合性气胸D开放性气胸E张力性气胸 3.在一根肋骨上只有一处被折断，称 A单纯骨折B简单骨折C单处骨折 D横断骨折E裂缝骨折 参考答案 1.A2.B3.C 第十三单元脓胸
胸膜腔内脓液积聚即为脓胸(Empyema)。肺部炎性病变如肺炎、肺脓疡、支气管扩张等感染蔓延至胸膜腔，颈后间隙及纵膈感染或纵膈淋巴结炎侵犯胸膜腔，外伤性血胸继发感染、开放性胸外伤及胸内异物，外伤性、自发性或内镜检查导致的食管破裂，胸部手术如肺、食管、纵膈手术，败血症或脓毒血症所致的胸膜化脓性炎症以及膈下脓肿或肝脓疡破溃入胸膜腔等，均可导致脓胸。由于抗生素的广泛应用，脓胸发生率有所降低且症状可以不典型，脓液可以量少、稀薄且无臭味。早期脓胸与其他原因引起的胸腔积液易于混淆，但胸腔积液生化检查及细菌涂片革兰染色可帮助鉴别。 根据病史、全身中毒症状、胸部体征、实验室检查、影像学检查(胸片、胸部CT、经胸壁B超)、诊断性胸腔穿刺及胸腔积液实验室检查等，可作出脓胸的诊断。 治疗 一、急性脓胸 1.控制感染 根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗菌素，以静脉给药为好，观察疗效并及时调整药物和剂量。 2.脓腔引流 一旦脓胸诊断确立，应首先行胸腔闭式引流。渗出期全脓胸，选用大口径引流管行胸腔闭式引流;包裹性脓胸，则可在CT或B超引导下穿刺抽吸并尽可能进行闭式引流，除非脓液很少;纤维素化脓期脓胸，可用大口径引流管行肋间或切除一小段肋骨经肋床引流。包裹性脓胸则在脓腔最低位置管引流;急性脓胸行胸腔闭式引流10～14天以后，脏壁层胸膜易发生粘连，闭式引流管水柱波动很小时可以改为开放式引流。 3.脓腔灌洗 脓腔灌洗应用链激酶或尿激酶稀释液注入胸腔，使纤维素溶解后由胸管引流出，可减少胸膜增厚的发生。 4.手术治疗 胸腔镜下或开胸行脓腔分隔去除、纤维素剥脱、冲洗等处理，同时可以对原发病进行处理，然后行胸腔闭式引流。 手术时机的掌握很重要，多灶性包裹性脓胸、肺脓疡合并脓胸等，由于非手术治疗难以获得满意效果，宜尽早手术以减轻消耗，减少肺功能损害。早期进行脓胸廓清术可使还在尽快恢复，缩短病程与住院时间。 5.全身支持治疗 全身支持治疗包括对症治疗、加强营养等。 二、慢性脓胸 1.全身治疗 全身治疗应用有效抗生素控制感染，加强营养，纠正低蛋白血症和贫血，治疗并发症如糖尿病以及病因治疗，适当活动改善心肺功能。 2.改进脓腔引流 引流管过细或位置不合适造成脓液潴留时，应重新改进引流。脓液多时可接水封瓶引流，当脓液少于50mL/d时可改为开放式引流。 3.胸膜纤维板剥脱术 慢性脓胸可以形成一个厚的、机化的纤维外壳覆于脏层胸膜上，限制肺膨胀。应用纤维板剥脱术可以切除病理性外壳，使肺充分膨胀，消灭脓腔，改善呼吸运动，能使肺功能得到最大恢复，并且保持胸廓的正常形态。纤维板剥脱术适用于慢性脓胸早期、肺内无病变、肺组织能复张的慢性脓胸。 4.胸廓成形术 分为胸膜外胸廓成形术与改良的胸膜内胸廓成形术。前者适用于范围较局限而病程较短的慢性脓胸，手术只在骨膜下切除部分肋骨，保留壁层胸膜，使胸壁塌陷，以清楚脓腔。后者适用于肺内有病变而脓腔范围较大的慢性脓胸或结核性脓胸。 5.胸膜肺切除术 适用于慢性脓胸，同时肺内有广泛而严重病变，其他手术均不能根治者。 6.带蒂肌瓣或大网膜移植填充术 在上述手术后残腔很大、肋间肌不能完全填充者，或手术失败、脓胸复发者，或有支气管胸膜瘘者，可同时采用带蒂肌瓣(胸大肌、背阔肌、前锯肌或骶棘肌)或带蒂大网膜移植填充，以消除残腔。 例题： 1、根据胸部创伤分类，下列属于开放性损伤的是。 A.胸部皮肤有伤口，肺压缩40%;B.气胸伴皮下气肿 C.肋骨骨折并气胸D.肋骨骨折并血胸 E.心包填塞 2、下列哪些检查对诊断肋骨骨折最有意义 A.受伤史B.X线检查C.血气分析 D.局部压痛E.合并皮下气肿 3、肋骨骨折最重要的治疗原则是。 A.骨折复位B.骨折固定C.功能锻炼 D.促进骨折愈合E.预防及治疗并发症 参考答案 1、A2、B3、E 考试加油！！ |
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