59岁女性，因发热、乏力、双肺斑片状阴影入院。入院后初步诊断为社区获得性肺炎，但除外肺外感染及非感染性发热，按社区获得性肺炎经验性治疗效果不佳，下一步怎么办？

患者女性，59岁，因“发热、乏力2天”于年2月14日入院。患者入院前2天劳累后出现发热，体温最高38.9℃，伴有乏力，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，无盗汗。自服退热药物（具体不详）后体温降至正常。入院前1天患者再次出现发热，体温最高39℃，伴有乏力。遂于我院急诊就诊，行胸片检查见右肺门旁、左肺中下野斑片影，考虑炎症；血常规示白细胞计数12.72×/L，中性粒细胞百分比92.9%；尿常规示白细胞10～15个/HP。予氨曲南静脉滴注、阿奇霉素口服，患者仍有体温升高，并伴头晕、乏力、恶心，无呕吐，为进一步诊治入院。

自发病以来，食欲明显减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往于年因子宫肌瘤行子宫切除术。有青霉素皮试阳性（皮试处红晕明显）史。否认吸烟、饮酒等不良嗜好。

入院查体：

体温39℃，皮肤黏膜无黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；左下肺可闻及少量湿啰音，右肺呼吸音清；心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩痛阳性；无杵状指趾；脊柱无压痛、叩痛；全身皮肤及肛周无脓肿、破溃。

诊治经过：

入院当日患者体温再次升至39℃，伴厌食、恶心、厌油腻等不适。查血常规：白细胞计数12.38×/L，中性粒细胞百分比92.9%，淋巴细胞百分比3.2%；C反应蛋白mg/L；血细胞沉降率64mm/h；D-二聚体ng/ml。胸部CT平扫：左舌段及右下叶条片状实变影，考虑炎症（图1）。入院后初步诊断为社区获得性肺炎。急诊已给予β-内酰胺联合大环内酯类药物治疗，符合年我国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》及年IDSA/ATS《成人社区获得性肺炎治疗指南》关于住院非ICU患者的经验性治疗原则，但效果不佳。因患者头孢他啶原液皮试阴性，给予（2月14日）头孢他啶2g，静脉滴注，每12小时1次。入院后查糖化血红蛋白（HbA1c）6.8%，监测空腹血糖最高18.3mmol/L，餐后2小时血糖最高26.6mmol/L。诊断为2型糖尿病，给予胰岛素治疗，血糖控制在空腹：9mmol/L，餐后2小时：9～11mmol/L。

图1左舌段及右下叶条片状实变影

入院第4天（2月17日）患者体温仍高达39℃，精神差，乏力、食欲缺乏仍明显。为除外非感染性疾病所致发热，进一步查免疫球蛋白及肿瘤标志物均未见异常；抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体及自身抗体谱均阴性；甲状腺功能正常。常见的可致发热的非感染性疾病没有证据，我们认为该患者仍为感染性疾病所致发热。为明确肺外组织器官是否感染，进一步查丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体及乙肝两对半均未见异常；复查尿常规未再见异常，尿细菌培养阴性。腹部B超示右肾钙化灶，进而查腹部增强CT示双侧肾上腺稍增厚，右侧可疑结节，腺瘤可能。心电图正常；Holter示房性早搏，间发一度房室传导阻滞；超声心动图提示左室舒张功能减低，余无异常。以上检查未提示有肺外感染的证据，因此考虑感染仍为肺炎所致。为进一步明确病原体，查肺炎支原体抗体、衣原体抗体、军团菌抗体及EB病毒抗体均阴性；冷凝集试验阴性；结核抗体阴性；PPD试验阴性；多次痰涂片、痰培养及血培养均无有意义发现。

入院第5天（2月18日）复查血常规：白细胞计数13.01×/L，中性粒细胞百分比92.9%。我们考虑不除外革兰阳性球菌、耐药的革兰阴性杆菌或厌氧菌的感染，故停用头孢他啶，换用美罗培南1g，静脉滴注，每8小时1次。入院第8天（2月21日）复查血白细胞计数14.38×/L，中性粒细胞百分比87.4%；C反应蛋白mg/L。

入院第11天（2月24日）患者体温仍波动于38℃左右，合格痰涂片结果示G+球菌（+++）。因使用美罗培南治疗效果不佳，考虑患者可能为耐药的G+球菌感染，为保护肾功能，给予替考拉宁0.4g，静脉滴注1次，同时再次留取痰培养。入院第15天（2月28日）即替考拉宁使用4天后，患者体温完全正常，乏力、食欲缺乏等症状缓解。入院第16天（3月1日）痰培养结果回报显示耐万古霉素屎肠球菌（表1）。

表1痰细菌培养及药敏结果

*注：S——敏感，R——耐药

最终诊断：

1.社区获得性肺炎（耐万古霉素屎肠球菌）

2.2型糖尿病

3.子宫切除术后

治疗和转归：

入院第19天（3月4日）复查血常规：白细胞计数6.59×/L，中性粒细胞百分比59.8%；C反应蛋白8.2mg/L；复查胸部CT示肺炎吸收（图2）。3月6日患者治愈出院。

图2左舌段及右下叶条片状实变影吸收

1.中年女性，急性病程；

2.以发热、乏力为主要症状；查体左下肺可闻及少量湿啰音；血中炎性指标均增高；胸部CT示双肺斑片状阴影；

3.患者有2型糖尿病病史，且血糖控制不佳；

4.除外肺外感染及非感染性发热，按社区获得性肺炎经验性治疗效果不佳；

5.合格痰涂片示G+球菌，痰培养示耐万古霉素屎肠球菌，替考拉宁治疗后病灶吸收。

肠球菌是存在于人类或动物胃肠道的正常菌群，且广泛分布于自然界中。其为革兰阳性球菌，需氧或兼性厌氧，多数菌种为短链状排列，一般无芽孢、无荚膜，最适生长温度37℃，最适pH4.7～7.6。肠球菌最初被归入链球菌属，年从链球菌属中分离出来，建立了肠球菌属，当时由2个菌种组成，即粪肠球菌和屎肠球菌，目前肠球菌属已有30多个菌种。

在需氧革兰阳性球菌中，肠球菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌，严重时可导致脓毒症，病死率达21.0%～27.5%。肠球菌通常引起菌血症、泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎和心内膜炎，很少引起肺部感染。Patterson等通过回顾性分析例肠球菌感染病例发现肺炎只占4%，而糖尿病为肠球菌感染的危险因素之一。

该患者因发热、乏力、双肺斑片状阴影入院，入院后查体发现左下肺湿啰音，血常规显示白细胞及中性粒细胞分类均增高，同时除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎。根据我国《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》初步诊断为社区获得性肺炎，并根据指南建议给予经验性抗菌药物治疗，但患者体温及一般状况均未好转。进而我们除外了自身免疫系统疾病、血液系统疾病、其他部位的感染及肿瘤所致的发热。经过反复进行痰细菌学检查，合格痰涂片提示革兰阳性球菌，痰培养提示万古霉素耐药性屎肠球菌。该患者患有2型糖尿病，有肠球菌感染的危险因素。当给予患者替考拉宁治疗后，患者体温正常、胸部CT示肺部斑片状影吸收好转。

呼吸道感染的病原学诊断一直是一个难点，普通的痰培养结果由于上呼吸道菌群的污染，需要结合临床来判断。根据我国年制订的“耐万古霉素肠球菌（van