《金匮要略》所论肺痿与肺间质纤维化的关系

肺间质纤维化又称为肺间质疾病（ILD）或弥漫性肺实质疾病（DPLD），以运动性呼吸困难、干咳等为主要症状，是以弥漫性的肺泡炎、肺间质炎症和间质纤维化为组织学特点的一组疾病群。年美国胸科协会（ATS）和欧洲呼吸病学会（ERS）提出了弥漫性肺实质疾病分类的新概念，分为已知病因的疾病以及病因未明的疾病包括特发性间质性肺炎、肉芽肿性疾病和其他类型的间质性肺疾病。

现代医家们普遍将“肺痹”与“肺痿”作为肺间质纤维化的中医病名，二者反映了肺间质纤维化发生发展的不同时期阶段的病机特点，临床上存在由肺痹至肺痿的演变过程，但肺痹与肺痿在一定条件下又可相互影响，互患为病；即可见到痹中有痿，痿中有痹的复杂病情，临证需辨别肺痹与肺痿的虚实主次，轻重缓急。肺痹病机为肺为邪痹，气血不通，络脉瘀阻；肺痿则指肺萎弱不用，气血不充，络虚不荣。如特发性肺间质纤维化（IPF），早期邪毒阻络，肺为邪痹，气血不通，络脉痹阻，属肺痹范畴，以邪实为主；后期络虚不荣，气血不足，肺叶挛缩，丧失功能，属肺痿范畴，以本虚为主。由此可见，二者反映肺间质纤维化发生发展的不同方面。肺间质纤维化与中医所论肺痿原旨颇多相似，历代对肺痿均有论述，结合现代医学的研究，将《金匮要略》之肺痿与肺间质纤维化的联系陈述于下。

一、《金匮要略》论肺痿

肺痿始见于张仲景的《金匮要略》，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。”马君认为“肺痿”是最恰当的肺间质纤维化的中医病名。

肺间质纤维化病位在肺本脏，又及脾肾。脾胃为后天之本，因此脾与肺在生理病理上相互作用。肺病可导致脾肺两虚，痰浊内生，以咳吐浊唾涎沫为主症，咳喘声微息弱，反复发作，经久不愈，临床也可见到部分肺间质纤维化患者表现痰量增多；各种原因损伤肺胃之阴，胃津不能上输，肺失濡养，导致肺燥津枯，形成肺痿。《金匮要略》所论肺痿“张口短气”，脱气“疾行则喘喝”，肾虚“腰痛背强不能行，必短气而极也”提示本病亦可形成肺肾两虚。肺间质纤维化病程缠绵不愈，病机转化由气及血，由肺及肾，肺脾肾三脏同病，络虚不荣，肺痿不振。

仲景指出肺痿有虚热和虚寒两种，《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》云：“肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也”。指出皆可出现络虚不荣的病机。虚热证言其常。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之”。清代尤在泾《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气》注云：“痿者萎也，如草木之萎而不荣，为津烁而肺焦也。”上焦有热，肺为热灼则咳，咳久不已，肺气失于宣降，痿弱不振，形成肺痿。明确把产生虚热的原因归结于“重亡津液”。导致上焦有热的原因如下：发汗过多，津从汗孔而出；呕吐频作，津由口而耗；患消渴，小便频数量多，经膀胱而流；大便燥结，用峻猛药物泻下，攻下太过，津液从大肠而下。结合后世诸医家的论述，有研究认为《金匮要略》所言虚热肺痿的病机是指肺气阴两虚：具体又分为肺之气阴两伤各有偏重，导致口中反有浊唾涎沫；其脉虚数，其证有口渴，舌红，临床多见。

虚寒证言其变，或是由于虚热肺痿失治，久则阴损及阳；或是由于素体阳虚，肺气虚冷。虚寒肺痿之病机在于肺气虚收摄无力引起膀胱阳气下脱，而成上虚不能制下肺痿证；其证脉不数而沉迟，口不渴，舌不红，多涎唾，或遗尿，小便数，大便稀溏。肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，当肺气损伤日久，病及于肾，肾不纳气，肾虚失于摄纳，表现为短气、喘促、动则尤甚等症。IPF乃由寒毒、瘀毒、湿毒等外邪壅塞肺脏，此为上盛；耗散肾气，肾之阴阳虚损，此为下虚。最难以与肺痿相鉴别的是肺痈，由于两者病变部位均在肺，都有咳嗽症状，《金匮要略》将肺痿与肺痈合为一篇论述，但以脉证加以鉴别，“咳唾脓血，脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”可见肺痿是虚热，故脉数而虚；肺痈是实热，故脉数而实。

二、肺间质纤维化与肺痿的联系

1病理表现

晚期肺间质中的纤维组织收缩，平滑肌成分为轻至中度增生，肺呈实变，双肺体积缩小，晚期呈蜂窝肺。正如清代尤在泾所言：“痿者，萎也，如草木之枯萎而不荣，为精涸而肺焦也”。

2临床表现

肺间质纤维化典型临床症状为进行性呼吸困难，以及咳嗽，长期呼吸困难可致紫绀。这符合肺痿的某些特征，紫绀与久病成瘀有关。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“五劳虚极羸瘦……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。”即各种原因所致虚极，均可影响血行而致血瘀。机体津气两伤则气促，动后尤甚；血行不畅故见面色晦暗，唇舌发绀。肺痿喘脱证即现代医学IPF合并呼吸衰竭，属重病危候，最终导致“肺叶枯燥，不能覆下，则翘举而气亦上逆……乃肺痿之重证也”，出现喘脱危候，表现为IPF患者的肺总量、肺活量、肺弥散等肺功能指标的下降和进行性加重的低氧血症。正是肺痿由阴伤而及气血，由肺虚延及脾肾，并兼肺部邪气稽留，渐生痰浊瘀血，终致肺气痹阻而并发喘脱的具体表现。肺纤维化与肺痿均是肺系疾病迁延不愈的结果，《医门法律》指出：“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端，总由肾中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。”

3治疗方法

古医家在治疗上大多主张早期治疗，如唐代王焘《外台秘要·卷九》说：“此嗽不早疗，遂成肺痿”。唐代孙思邈遵循《金匮要略》之说，进一步提出“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例”。现亦有报道治肺痿无泻法的观点，既遵照了《金匮要略》关于肺痿之辨治规律，又符合后世医家关于肺痿之论述，且与临床基本相符。《金匮要略》开创了治疗肺痿的先河，麦门冬汤及甘草干姜汤是著名的方剂。

《金匮要略》用于治疗虚热肺痿的主方麦门冬汤，从方剂的临床适用范围来看本方更宜于气阴两虚证方面。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》云：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。此为肺有燥热，热在上焦，肺受熏灼，久则痿弱不振，终致肺叶枯萎，治疗需滋阴清热，止火逆降肺气。方中以麦门冬为君药滋阴清热，半夏下气化痰，配伍人参、粳米、甘草、大枣健脾益气。

《金匮要略》曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”即治疗虚寒肺痿的主方为甘草干姜汤，用药意在温中焦之阳以暖肺。

现代实验研究普遍认为偏治上焦的麦门冬汤、瓜蒌薤白白酒汤作用强于偏治下焦的肾气丸。

大黄蟅虫丸、肾气丸、麦门冬汤和瓜蒌薤白白酒汤均是《金匮要略》中的名方。宋建平等研究认为瓜蒌薤白汤和麦门冬汤减轻肺间质纤维化大鼠模型早期阶段肺泡炎的作用较为明显，推论肺间质纤维化早期阶段基本证型似为痰浊痹阻和肺阴亏虚，治疗应重视祛痰宣痹、养阴清热；肺间质纤维化早期阶段TNF-α的表达显著增多；泼尼松、大黄蟅虫丸、肾气丸、麦门冬汤、瓜蒌薤白汤均有较好的降低TNF-α表达的作用，其中瓜蒌薤白汤作用最强，麦门冬汤次之，提示降低TNF-α表达可能是中药减轻肺间质纤维化早期阶段肺泡炎的机制之一。肺间质纤维化早期阶段（1～14d）似以痰浊痹阻、肺阴亏虚、瘀血阻滞为基本病机，而此阶段TNF-α的水平也有显著升高，强的松、瓜蒌薤白汤、麦门冬汤、肾气丸均有抑制TNF-α过度表达的作用，其中瓜蒌薤白汤抑制作用最强，麦门冬汤次之，提示抑制TNF-α过度表达可能是上述中药减轻肺间质纤维化早期阶段肺部病理损害的机制之一，TNF-α与中医的痰浊痹阻、肺阴亏虚关系可能较密切；而大黄蟅虫丸虽能减轻模型肺间质纤维化程度，但抑制TNF-α过度表达用并不明显，提示上述方药作用机制可能不同。TNF-α与中医“证”的关系，及上述方药对肺间质纤维化早期阶段的干预作用等均有待进一步研究。

有研究提示抑制肺组织TNF-α过度表达、提高肺组织中IL-10的表达，可能是麦门冬汤防治减轻肺泡炎和肺间质纤维化的作用机制之一，但其确切机制有待于进一步的研究。

参考《金匮要略》关于短气的辨证论治理论，也可指导临床用药。

IPF临床特征为进行性呼吸困难，病人呼吸频率加快，动则更甚，与中医所论短气相同。《金匮要略》记载息张口短气者，肺痿吐沫，指出短气可见于肺痿。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气……栝楼薤白白酒汤主之。”仲景此方治疗心、肺疾病有良效；临床应用时加入丹参、川芎等活血化瘀药或姜半夏等化痰药可提高疗效。心肺同居胸中，心主血脉，肺主气而朝百脉，气机不利可影响血行，瘀血又会影响气机的宣畅，痰瘀互结贯穿本病的始终，提示宣痹祛邪、活血通络法对本病有一定疗效。在IPF患者的肺组织中，肺泡炎的周围常常伴随着微血栓的形成，与现代认识已比较一致，可采用抗凝治疗。刘绍霞等治疗IPF患者，对照组仅给予吸氧、抗感染、对症和（或）糖皮质激素等常规治疗，治疗组在此基础上，给予小剂量低分子肝素钠雾化吸入治疗，疗程2个月；结果表明：治疗组PaO2和肺功能均较治疗前有一定改善，症状也较治疗前减轻，对照组肺功能无明显改善。但肝素能否长期改善IPF患者的肺功能有待进一步研究。

目前，肺纤维化临床分型较多，各医家继承中医学精髓，结合自身经验辨证用药。有报道将肺痿分4型辨治，分别为：肺燥津伤，代表方为麦门冬汤合清燥救肺汤加减；阴虚火旺，代表方为百合固金汤加减；气阴两虚，代表方为生脉散合升陷汤加减；肺中虚冷，代表方为甘草干姜汤加味。

三、结语

综上所述，《金匮要略》所论肺痿病机与肺间质纤维化的形成有相似之处，“肺痿”病总属肺虚，其发病缓，病程长，预后不良，主张早期治疗，应以扶正为主，重视调补脾肾之本。仲景关于此病的治疗对肺间质纤维化有指导意义。当中医理论与现代医学相结合，中医辨证与西医辨病相结合，治疗肺间质纤维化会取得更好的疗效。

来源：肖娜，周贤梅.《金匮要略》所论肺痿与肺间质纤维化关系的研究进展.中医学报.年10期