本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第6期

对象与方法

1．对象：

纳入年1—4月在广州医院呼吸内科住院的怀疑ILD的患者，因诊断不明需要进行肺活检病理检查。入选标准：年龄18岁且70岁；低流量吸氧动脉血氧分压60mmHg(1mmHg＝0.kPa)；胸部高分辨率CT(HRCT)提示不明原因的双肺弥漫性病变，且主要病变位于双肺段支气管以下支气管远端肺组织或外周肺病变；心肺功能可以耐受全身麻醉，凝血功能正常。排除标准：凝血功能异常；血小板×/L，胸部增强CT提示拟活检部位肺血管明显增粗、肺血管畸形、血管瘤和肺血管炎；右中叶、左舌叶以及双上肺肺组织的病变，严重心肺功能不全无法耐受全身麻醉。

本研究经广州医院医学伦理委员会批准(年第10号)，所有患者均签署知情同意书。

2．一般资料：

共纳入25例患者，男16例，女9例，年龄24～70岁，平均(51±13)岁，动脉血氧分压(94±20)mmHg。患者肺通气及弥散功能：FEV1占预计值%为(68±18)%，FVC占预计值%为(65±19)%，FEV1/FVC占预计值%为(±13)%，DLCO占预计值%为(44±14)%。

3．术前准备及麻醉：

术前常规完善患者血常规、凝血功能、动脉血气分析、肝功能、肾功能、心电图、心脏彩超、肺通气功能＋弥散功能、胸部HRCT等检查。根据CT提示选择在病变严重程度不同的部位进行活检，一般确定在2～3个以上不同的段支气管所在的肺组织部位为进行确定活检部位。所有患者均在支气管镜室全身麻醉下进行手术操作，给予丙泊酚1.0～3.5mg/L、舒芬太尼0.3μg/kg、顺阿曲库铵0.1mg/kg诱导麻醉后，经口插入硬质支气管镜(14或12号，德国KARLSTORZ公司)或气管插管后接麻醉呼吸机或高频通气，术中使用丙泊酚4～10mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.05～0.2μg·kg－1·h－1维持麻醉，术中视患者情况及手术时间追加顺阿曲库铵0.05mg/kg，术中监测患者生命体征。

4．常规及冷冻肺活检：

患者插入硬质支气管镜或气管插管接麻醉呼吸机或高频通气后，行可弯曲支气管镜(BF-，日本Olympus公司)检查腔内情况确定没有异常情况后，首先采用活检钳在X光引导下行常规TBLB，分别经不同的段支气管进行，一共活检5次，活检完毕后行X光透视排查气胸情况，记录活检标本大小、出血、气胸情况及手术时间。然后在TBLB的相同部位分别进同一侧同一部位行TBCB。首先在体外确认测试冷冻仪(ErbokyoCA，德国ERBE公司)及冷冻探头(直径1.9mm，德国ERBE公司)在正常工作状态。经支气管镜工作通道把探头送至需活检部位，在X光透视下定位，使冷冻探头伸入活检部位，距离胸膜约1～2cm处。启动制冷3～4s后将气管镜及冷冻探头一同拔出，待探头复温后取下活检标本，不同段支气管再次进入腔内查看出血情况，一共活检5次。活检完毕后行X光透视排查气胸情况，记录活检标本大小、出血、气胸情况及手术时间。无论TBLB还是TBCB，如果活检过程中出现有较大的出血或气胸的发生，出于患者安全考虑，均可以停止该活检手术。

5．出血严重程度分级：

根据既往文献[7]使用如下定义。0级：没有出血；1级：负压吸引即可自行止血，无需其他止血措施；2级：需要局部注入冰冻生理盐水、肾上腺素或球囊封堵止血；3级：严重出血内镜下无法控制，引起血流动力学及呼吸功能的不稳定，需要血管介入或外科介入止血或者需要入住ICU。

6．统计学处理：

采用SPSS16.0统计软件，符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料采用Wilcoxon秩和检验，两组间出血发生率及病理活检阳性率的比较采用χ2检验，以P0.05为差异有统计学意义。

结果

1．标本大小：

TBCB组及TBLB组活检总次数均为次，TBCB组标本大小为(12.3±4.9)mm2，明显大于TBLB组标本的(3.1±1.9)mm2(t＝－18.，P＝0.)。

2．操作时间：

TBCB组及TBLB组手术操作时间分别为(7.8±3.2)min和(5.4±2.1)min(Z＝－3.，P＝0.)。

3．病理诊断效率：

TBCB组18例(72%)可以明确病理分型诊断，2例(8%)提供对诊断有价值的病理信息，5例(20%)未能分型；TBLB组3例(12%)可以明确病理诊断，22例(88%)未能分型。其中TBLB可以明确病理诊断的3例患者TBCB亦可以明确诊断(表1，图1，图2，图3)。TBCB组和TBLB组在提供有价值的病理结果分别80%(20/25)和12%(3/25)，差异有统计学意义(χ2＝20.，P＝0.)。

4．并发症：

两组均无严重的气胸及大出血，TBCB组和TBLB组轻中度出血(1级＋2级)分别为47.2%(50/)和18.9%(20/)(χ2＝19.，P＝0.)，见表2。

讨论

年德国Hetzel等[8]首次证实将冷冻技术应用于支气管内病变取样的有效性和安全性，年Babiak等[5]进一步把支气管腔内的冷冻活检技术进一步拓展至肺外周病灶的活检。冷冻活检国内也逐步开展[6]，尚未见对冷冻肺活检安全性及有效性的前瞻性系统研究。国外报道冷冻肺活检目前已应用于间质性肺疾病[5,9,10,11]、肺移植术后病情监测[12]、肺癌[13,14]及肺外周病变诊断[15]，具有较好的有效性及安全性，显示较高的临床应用价值。本研究通过前瞻、自身对照方法对25例ILD患者应用冷冻肺活检方法取材，结果显示，TBCB相比于TBLB在获得的标本大小及病理诊断效率具有明显的优势，虽然TBCB轻中度的出血较多，但患者均没有发生严重并发症，安全性较好，对诊断未明的ILD有较好的价值，与国外文献报道结果一致。

TBLB因组织标本较小且钳夹时对组织的挤压损伤，尤其在肺纤维化明显时活检钳难以到达外周肺组织、活检钳难以张开等，所获得的病理组织对间质性疾病的病理分型诊断存在较大困难，价值有限，尤其不推荐用于特发性肺纤维化的诊断[3]。既往研究结果[16,17,18]证实，冷冻肺活检标本大小较常规活检钳活检标本大3～6倍，本研究冷冻肺活检标本大小较常规肺活检大4倍左右，与文献报道基本一致。由于冷冻肺活检的标本较大，加上在不同病变程度的肺组织进行多部位活检，基本达到病理诊断ILD的要求，因此经支气管冷冻肺活检可取得较高的诊断阳性率。本组25例患者通过TBCB可以为80%的患者提供有价值的病理结果，TBLB组12%(3例)患者可以明确病理诊断，可以明确病理诊断的3例患者TBCB亦明确诊断。本组ILD患者最常见的病理类型为UIP，其次为NSIP。一项Meta分析[19]的结果显示，冷冻肺活检在间质性肺疾病的诊断率约为79%(51%～98%)，本研究的结果与其一致。

TBCB操作技术要求不是很高，也不是太复杂，但有一定的操作要求[5]，基本步骤类似常规TBLB。需要注意的是影响冷冻标本的因素，标本大小与冷冻时间、冷冻探针的大小、活检组织性质、局部的温度及分泌物等方面的因素有关，其中冷冻时间影响较大，既往文献报道冷冻时间一般为3～6s[19]，本研究冷冻时间从3s开始，如标本较小则增加至4s，逐步增加至获得满意标本。但很少超过7s，如果超过这个时间冷冻标本还不够应注意其他方面的因素如设备等。

TBCB时可弯曲支气管镜和冷冻探针需要整体移出体外(因为活检标本的大小不允许通过支气管镜的工作通道取出)，此时无法直接观察支气管腔内情况，如果发生严重出血，在没有预先插管的情况下再次进入气道将变得非常困难，因此一般在硬质支气管镜或气管插管全身麻醉下进行。Dhooria等[20]分析既往14项冷冻肺活检临床研究结果时发现，其中9项研究采用镇静镇痛麻醉方式，5项采用深度镇静或全身麻醉的麻醉方式；除了4项研究没有建立人工气道外，其他10项研究均建立了人工气道，包括气管插管、硬镜和喉罩等。本组患者均采用全身麻醉插入硬质支气管镜或气管插管建立人工气道进行操作。

由于需要全身麻醉，且考虑到活检并发症的因素，文献报道[16]ILD患者行TBCB的适应证是，动脉血氧分压(PaO2)60mmHg，FEV1、FVC、DLCO占预计值%50%均需排除。本组患者的情况与文献报道的病例入选标准近似。

冷冻肺活检手术时间较常规肺活检时间长约2min左右，其原因是冷冻肺活检获取标本后解冻需要耗费一定的时间，以及轻中度出血较多，TBCB用于止血的时间也较长。实际用于活检操作时间差不多甚至更短，而且操作时间多2～3min也没有临床意义。这也说明冷冻肺活检的操作步骤现相对简单，操作时间较短。

与常规TBLB类似，TBCB的常见和主要的并发症是气胸和出血。一个纳入15项研究(例患者)的荟萃分析结果显示，气胸的发生率为10%[21]。本研究中TBCB、TBLB两组患者操作后X光检查未见气胸，可能与本组患者均没有肺气肿、肺大疱等容易发生气胸的危险因素，而且与均在X光透视下操作有关，此外亦可能与本组患者数量较少有关。有关出血方面，在一项纳入12项研究的荟萃分析中，例患者中有65例(16.9%)观察到冷冻活检术后出现中度出血，发生中度出血的总概率为0.12(95%CI为0.02～0.25)[21]。文献报道中没有出血相关死亡报道。本研究两组患者操作过程中均未出现严重的大出血，但在轻中度出血方面TBCB发生率较高，与文献[19]报道结果近似。出现轻中度出血发生率较高，与取出标本量较大有关，标本越大，出血的量及风险肯定会有所增加，但如果把标本量控制在一定的范围内(如冷冻时间在3～5s)，既能够获得足够大的标本，又可以把出血的风险降至最低。因此，做好大出血的防范措施是TBCB的基本要求[22]。

TBCB相对于TBLB在获得的标本大小及病理诊断效率方面具有明显的优势，安全性较好。但TBCB一般要求全身麻醉、轻中度出血发生率较高，并且由于冷冻抬头不能做太大角度的弯曲，对上叶尖段支气管等部位的组织难以到达，因此也有一定的不足。本研究尚有不足之处，如在同一患者同时行TBLB和TBCB，对于并发症的观察尤其是迟发性的活检后出血或气胸的观察可能影响判断，本研究所有患者均未发现这方面的并发症。另外，研究两种活检方法取得标本应采用盲法送检，但对于病理科医生无法做到全盲，因为病理科医生单从标本大小就可以判断标本是TBLB获得还是TBCB获得，这种偏倚难以避免。此外，本研究为单中心自身对照研究，且样本量较小，尚需大样本多中心研究进一步验证。

（参考文献略）