检验与临床思维案例

（感染性疾病检验与临床）

众里寻它千百度，蓦然回首，绒绒毛霉在深处

——1例毛霉菌引起侵袭性真菌病的诊疗过程

王楠张永利李士军肖晓光刘爽林琳

1、大连医院检验科

2、大连医院重症医学科

前言

侵袭性真菌病(invasivefungaldisease,IFD)是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。在重症患者及免疫抑制人群中具有较高的发病率和病死率[1],以念珠菌感染最常见，可达53%[2]，其次为曲霉、毛霉及隐球菌[3]。诊断标准由危险因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学检查四部分组成。本报道分享一例由毛霉菌感染引起的侵袭性真菌病的诊疗经过。

案例经过

患者男性，45岁，既往体健，无不良个人史。年10月8日以“上腹部疼痛不适4年，加重2月”为主诉收住胃肠外科。入科前查胃镜示：胃体后壁及部分大弯侧、小弯侧见一溃疡型病变，大小约4.0cm，病理示胃癌。入科情况：体温36.5℃，心率70次/分，呼吸频率16次/分，血压/80mmHg，查体未见异常。入院初步诊断：胃癌。

患者入科后完善相关检查，行胸部CT（图1）示：左肺上叶舌段节段性炎症可能。结合腹部CT确诊为：1.进展期胃癌（ML.BorrmannIII.CT4NIMO）2.双肾结石。患者无手术禁忌症，于10月11日行腹腔镜下胃癌根治术Billroth-II消化道重建Braun吻合D2。术后予头孢米诺钠预防感染，术后患者一般情况良好。12日患者突发血压下降、神志不清，后心跳骤停，血压测不出，经心肺复苏，气管插管，肾上腺素及呼吸兴奋剂积极治疗后自主心率、血压恢复，呼吸仍然浅慢，考虑失血性休克，不除外肺栓塞可能，转入ICU重症监护治疗。患者转入ICU后处于深昏迷状态，四肢无自主活动。给予积极抗休克治疗。因患者腹部引流出红色不凝血，结合腹部B超，行剖腹探查术明确出血原因。为预防感染给予亚胺培南西司他丁1.0gQ8h静点，奥硝唑氯化钠mlbid静点。微生物实验室相关检查：痰培养示正常咽喉菌群生长、无真菌生长；腹水培养示无细菌、真菌生长；血培养示无细菌、真菌生长。胸部X线（图2A）示：双肺纹理增强。因患者代谢紊乱于10月13日开始间断CRRT治疗。10月14日患者实验室检查：WBC24.26×/L，中性粒细胞比例87%，痰培养示正常咽喉菌群生长。GM试验、G试验均正常。床旁X线（图2B）示：双肺纹理增强、模糊，肺部感染明确存在。因肝肾功能异常亚胺培南西司他丁减量至0.5gQ6h静点。结合相关检查汇报给予对症支持治疗。

10月16日实验室检查：WBC33.35×/L，中性粒细胞百分比87.80%，提示感染严重。加用万古霉素1.0gbid静点抗感染治疗，监测万古霉素血药浓度。

10月17日行床旁电子支气管镜（镜下可见气管内、隆突上方气道黏膜弥漫性分布较多斑片状、灰黑色板块，上覆绒毛状物），取灰黑色物培养示毛霉菌生长（图5-6）。支气管镜送检病理提示：霉菌生长（图3）。痰培养示：毛霉菌生长。针对毛霉菌给予两性霉素B治疗，5%葡萄糖50ml+5mg两性霉素B以2.5ml/h泵入，监测肝肾功能。尿培养示：鲍曼不动杆菌（MDR）。床旁胸部X线片（图2C）示：双肺纹理紊乱、模糊，右肺下野可见斑片影；左肺透过度减低，心影增大，肋膈角模糊。患者肺部感染加重。后续多次痰真菌培养均示毛霉菌生长。10月22日患者痰细菌培养示肺炎克雷伯杆菌生长，药敏结果提示MDR，停用亚胺培南西司他丁、万古霉素。血培养：无细菌、真菌生长，胸部X线片（图2D）示：双肺纹理稍紊乱、模糊，双肺斑片影。11月3日痰培养回报肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌生长，肺炎克雷伯菌药敏同前，针对产气肠杆菌加用敏感药物左氧氟沙星。患者胸部X线（图2E）示：双肺纹理紊乱、模糊，双肺可见多发斑片状高密度影。

11月6日患者由于病情危重，多脏器功能衰竭，抢救无效去世。

案例分析

1.绒绒毛色起，应解自呼霉

毛霉病是一种侵袭性真菌病，以前称为接合菌病，是由毛霉目真菌引起的危害较大的感染性疾病。毛霉菌为条件致病菌，机体免疫功能降低时可侵入支气管和肺，产生急性炎症，严重者可能导致呼吸衰竭。一般好发于免疫功能低下，伴有基础疾病的患者。该患者入院后因失血性休克，导致深昏迷，无自主活动及呼吸，持续呼吸机辅助通气中，无法自主进食，一直靠肠外营养维持，并且长期应用糖皮质激素，多种因素导致患者抵抗力下降，为感染真菌提供了自身条件。本病例患者长期应用糖皮质激素，酸碱代谢紊乱，这些综合因素导致患者感染毛霉菌的机会大增。毛霉菌引起的肺部感染，临床可以表现为非特异性肺炎，引起患者肺部炎症改变，本病例患者X线变化（图2）可见双肺纹理从增强到紊乱、模糊最后呈斑片影，逐渐加重。

肺部的毛霉菌病，临床表现一般为持续高热。但是，该患者体温一直不高，推测可能与患者一直间断进行CRRT治疗有关。患者感染症状一直都存在，白细胞及中性粒细胞百分比始终都处于高位状态（图4）。

2.毛霉病的诊断

2.1影像学

对于血液恶性肿瘤疑似合并肺毛霉病患者，建议用肺部CT检查反晕征，即胸部CT见毛玻璃区被高密度环包围，或CT肺动脉造影见血管闭塞。

2.2组织病理学

怀疑毛霉病的临床标本，首选荧光染色直接镜检。组织病理切片HE、PAS或银染色，见透明菌丝，宽度6～16μm,最宽达25μm,无隔或少隔，可呈垂直及不规则分枝。毛霉菌在组织中典型表现为90°角分枝，但由于加工机械力可出现45°分角，有时很难与曲霉鉴别。鉴此，宽菌丝和不规则分枝特点比菌丝分隔和分枝角度更为可靠。毛霉病的组织病理有一定特征性，但不具有特异性，既可在急性病变中见出血性坏死、血管侵袭、嗜中性粒细胞浸润和周围神经侵袭改变，也可在慢性病程呈巨细胞参与的慢性肉芽肿性改变。本病例患者的支气管镜吸取物送病理（图3），结果提示：大量霉菌生长。怀疑因吸取物较少，取材受限，未能检测到菌丝。

2.3微生物培养与镜检——强烈推荐

欧洲医学真菌学联合会强烈推荐标本培养，以进行属和种鉴定及抗真菌药敏试验。培养前应避免组织过度研磨，并强烈推荐在30℃和37°C孵育。强烈推荐使用荧光染色对临床标本进行直接镜检，