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徐琦老师“内科学知识点”专题考研人，今天你努力了吗？ 1. 呼吸衰竭 定义：低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症 PaO2＜60mmHg伴（或不伴）PaCO2＞50mmHg 即只要PaO2＜60mmHg就是呼吸衰竭 _Ⅰ型呼吸衰竭 Ⅱ型呼吸衰竭 别称 缺氧性呼吸衰竭 （缺氧而无CO2潴留） 高碳酸性呼吸衰竭 （缺氧伴CO2潴留） 血气 分析 PaO2＜60mmHg PaCO2正常或降低 （记忆：1对1 Ⅰ型呼衰仅1个指标异常） PaO2＜60mmHg PaCO2＞50mmHg （记忆：2对2 Ⅱ型呼衰2个指标异常） 机制 肺换气功能障碍 肺通气功能障碍 _弥散功能损害 最主要机制 以低氧血症为主 如间质性肺疾病 特发性肺纤维化 V/Q 比例失调 仅导致低氧血症 如肺栓塞 肺动静脉分流 吸氧不能纠正 如ARDS 肺泡通气不足 缺氧+二氧化碳潴留 如COPD 重症哮喘 治疗 高浓度给氧 （≥35%） 持续低浓度给氧 （＜35%） （联系COPD治疗记忆） 2. 关于氧疗 适应证 一般而言，只要PaO2低于正常即可氧疗 （但临床实践中往往采用更严格的标准。对于成年病人，特别是慢性呼吸衰竭者PaOmmHg是比较公认的氧疗指征。而对于急性呼吸衰竭病人，氧疗指征应适当放宽。） (1)不伴CO2潴留的低氧血症:为氧合功能障碍，而通气功能基本正常。可予较高浓度吸氧(≥35%),使PaO2提高到60mmHg以上或SaO2达90%以上。 (2)伴明显CO2潴留的低氧血症:对低氧血症伴有明显CO2潴留者，应予低浓度(35%)持续吸氧，控制PaO2于60mmHg或SaO2于90%或略高。 机制：“过犹不及” 缺氧：低氧血症对呼吸的影响远小于CO2潴留。低PaO2(60mmHg)作用于颈动脉体和主动脉体的化学感受器，可反射性兴奋呼吸中枢，增强呼吸运动，使呼吸频率增快甚至出现呼吸窘迫。当缺氧程度缓慢加重时，这种反射性兴奋呼吸中枢的作用将变得迟钝。缺氧对呼吸中枢的直接作用是抑制作用，当PaOmmHg时，此作用可大于反射性兴奋作用而使呼吸抑制。 简言之：低PaO2(60mmHg)，反射性兴奋呼吸 过低PaO2（30mmHg），抑制＞兴奋 CO2潴留：CO2是强有力的呼吸中枢兴奋剂。当PaCO2急骤升高时，呼吸加深加快；长时间严重的CO2潴留，会造成中枢化学感受器对CO2的刺激作用发生适应；当PaCOmmHg时，会对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应，此时呼吸运动主要靠低PaO2对外周化学感受器的刺激作用来维持。因此对这种病人进行氧疗时，如吸入高浓度氧，由于解除了低氧对呼吸中枢的刺激作用，可造成呼吸抑制，应注意避免。 简言之：一定浓度CO2，兴奋呼吸中枢 长时间严重CO2潴留，中枢感受器适应 PaCOmmHg，中枢抑制和麻醉效应 确定吸氧浓度 原则：在保证PaO2迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度(SaO2)达90%以上的前提下，尽量降低吸氧浓度。 Ⅰ型呼吸衰竭的主要问题为氧合功能障碍而通气功能基本正常，较高浓度(35%)给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起CO2潴留。 对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭，往往需要将给氧浓度设定为达到上述氧合目标的最低值。吸入氧浓度与氧流量的关系 吸入氧浓度(%)=21+4x氧流量(L/min) 低浓度给氧一般氧流量数值为1~2L/min 3. 真题01 N54AII型呼吸衰竭最常见于下列哪一种疾病A.大叶性肺炎B.特发性肺间质纤维化 C.慢性阻塞性肺疾病D.ARDS E.浸润型肺结核 02 N69A男性，35岁。反复发作性喘息伴流涕5年，均在每年春季发作。1天前因去花鸟商店后再次发作喘息，较前严重，不能平卧伴大汗，呼吸困难，意识模糊，来院急诊。诊断支气管哮喘急性发作期，重度。该患者此时的动脉血气分析检查结果最可能的是A.PaO2正常，PaCO2升高B.PaO2正常，PaCO2下降 C.PaO2下降，PaCO2下降 D.PaO2下降，PaCO2升高解析:中年男性，反复发作性喘息伴流涕5年，均在每年春季发作(典型支气管哮喘临床表现)，现前因去花鸟商店后再次发作就诊，诊断为支气管哮喘急性发作期，重度，重度哮喘发作时，因缺氧严重，同时CO2潴留，该患者的血气分析结果最可能是PaO2降低，PaCO2升高(D对)，出现呼吸性酸中毒和(或)代谢性碱中毒。 03 NB肺栓塞患者出现低氧血症最主要的机制是 A.肺泡通气量下降B.弥散障碍C.通气/血流比例失调D.肺内分流 NBCOPD患者出现低氧血症最主要的机制是 A.肺泡通气量下降B.弥散障碍C.通气/血流比例失调D.肺内分流 04 N44A呼吸衰竭患者，血气分析为PaO2=50mmHg，PaCO2=70mmHg，给予哪种吸氧浓度较合适 A.10%~20%B.24%~28%C.30%~40%D.45%~50% E.40%~60% N59A慢性呼吸衰竭缺氧明显伴二氧化碳潴留时，采用氧疗的给氧浓度，下列哪项是正确的A.25%B.35%C.45%D.55%E.65% 解析:[九版还原](P)对于低氧血症伴有明显CO2潴留者，应予低浓度(35%)持续吸氧，控制PaO2于60mmHg或SaO2于90%或略高(B对)。 05 NX患者，男，65岁。慢性咳嗽咳痰20年，伴喘息7年，加重1周。吸烟40年，1包/天。查体:两肺可闻及干、湿啰音，心律整。动脉血气分析示:pH7.28,PaO2=52mmHg，PaCO2=76mmHg。可采用的治疗方法有.A.无创机械通气治疗B.5%碳酸氢钠40ml静注C.低浓度吸氧，一般不超过33% D.使用洛贝林或尼可刹米 解析:患者老年男性，长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰20年，伴喘息7年，加重1周，查体两肺可闻及干、湿啰音，考虑该患者处于慢性阻塞性肺疾病急性加重期。血气分析：pH7.28（pH正常值为7.35～7.45）降低，PaO?52mmHg60mmHg，PaCO?76mmHg?50mmHg，诊断为Ⅱ型呼衰。慢阻肺导致的Ⅱ型呼吸衰竭，氧疗时需注意保持低浓度吸氧，浓度35%，此题选项给的数据为33%（C对），防止血氧含量过高失去低氧对呼吸中枢的刺激。COPD因气道阻塞，肺泡通气不足，导致CO?潴留，因此应无创机械通气治疗（A对），改善通气。酸中毒时使用碳酸氢钠可使H?CO?生成增加，后者分解，可加重CO?潴留；慢性呼衰时CO?潴留是一个慢性过程，机体常通过增加碱储备来代偿，使碳酸氢盐维持较高水平，以维持pH稳定，给予碳酸氢钠可增加HCO??含量，当改善通气迅速纠正呼吸性酸中毒后，碳酸氢盐水平不能立即下降，易发生代谢性碱中毒（B错）。该患者两肺闻及干、湿啰音，说明气道有分泌物阻塞气道，应用呼吸兴奋剂（尼可刹米和洛贝林）使用时，必须保持呼吸道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，加重组织缺氧和CO?潴留（D错）。 （慢性高碳酸血症病人呼吸中枢的化学感受器对CO2反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体化学感受器的刺激来维持。若吸入高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制病人呼吸造成通气状况进一步恶化，导致CO2上升，严重时陷入CO2麻醉状态。） 往期回顾 点击下方文字即可查看过往文章 甲亢治疗原则—内外科对比 高血压药物治疗—ABCD 心衰药物治疗—ABCD+X 各型肺炎鉴别 间质性肺疾病-ILD 新浪微博：医学教育徐琦
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