患者，杨某，女，61岁，间断胸痛伴低热约2年。

年2月患者因右侧胸痛伴医院行PET-CT示：左下肺小结节，左侧包裹性胸水，左侧胸膜增厚，考虑感染性病变，结核不除外；腹主动脉旁及左侧纵隔淋巴结肿大，多考虑炎性增生。胸水包埋细胞学未见肿瘤细胞，于-02-11行胸腔镜下左下肺楔形切除+胸膜活检+胸膜粘连松解术。术后病理：左下肺局部纤维组织增生伴玻璃样变及慢性炎；壁层组织镜下见纤维素样渗出物，部分增生之纤维组织伴慢性炎，其间见少量增生之间皮细胞，符合慢性炎改变。于年2月给予抗炎治疗（具体不详）后症状基本缓解，未复查影像学，此后未行其它治疗。年7月患者再次出现低热、盗汗，伴左侧胸痛，间断给予抗炎等对症治疗后症状未见明显改善。年9医院再次行PET-CT检查：左侧胸膜及叶间裂弥漫团块、结节样增厚，考虑胸膜炎性病变可能，建议活检除外恶性病变；纵隔（4L、4R、5、6区）多发肿大淋巴结，考虑炎性改变可能；余未见明显肿瘤征象。于-09-18行胸膜结节穿刺活检术，病理诊断：高分化乳头状间皮瘤（交界性），结合临床影像，不排除弥漫性低度恶性间皮瘤可能。现患者无发热，诉盗汗伴左侧轻度胸痛，为求进一步诊治收住院。

既往史：年诊断“高血压”，控制良好；年诊断“II型糖尿病”，控制良好；无石棉接触史。余无特殊。

查体：KPS90分，浅表淋巴结未及肿大，左肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音，余无特殊。

（一）讨论目的

胸膜高分化乳头状间皮瘤为一种罕见的肿瘤性病变，目前无具体的指南共识来指导制定治疗策略，对于本病例的患者，下一步治疗方案该如何选择？

（二）讨论意见

病理科王满香主治医师：我院会诊外院病理切片考虑高分化乳头状间皮瘤。参照版WHO胸部肿瘤病理分类标准以及最新循证医学研究进展，将胸膜间皮瘤分为三大类：腺瘤样瘤、高分化乳头状间皮瘤和恶性间皮瘤，其生物学行为分别为：良性、不明确和恶性。恶性间皮瘤根据组织学特点主要分为：上皮样型、肉瘤样型和双相型。高分化乳头状间皮瘤通常情况下镜下呈乳头状结构，突出胸膜表面，由单层立方间皮细胞和黏液样纤维血管轴心构成，无明显间质浸润，但少数病例中可见局灶间质浸润。阅外院病理切片见正常肺泡组织中可见异常间皮细胞，考虑间质浸润；由于患者为小活检标本，有局限性，弥漫性上皮样型恶性间皮瘤的局部区域也可呈现高分化乳头状间皮瘤的形态。此患者考虑高分化乳头状间皮瘤有恶性倾向。

病理切片本院会诊示：（胸膜结节）镜下见小圆形细胞，呈乳头状生长，细胞温和，结合IHC，符合高分化乳头状间皮瘤。

影像科潘晗医师：胸部CT及PET-CT示左侧胸膜病变广泛，累及膈胸膜、纵隔胸膜、胸膜顶以及脏层胸膜，呈弥漫性和结节状增厚，沿胸膜表面匍匐生长，纵隔未见明显肿大淋巴结。且比对前后两次PET-CT可知左侧胸膜病变明显进展。

胸内2科杨彬副主任医师：高分化乳头状间皮瘤是一种较罕见的低度恶性潜能或偏良性的肿瘤性病变，胸膜少见，好发于女性腹膜，可呈局限性结节，也可多结节生长。有研究者在分析高分化乳头状间皮瘤带有浸润患者的预后相关研究中，发现弥漫性病例更易出现局部间质浸润，出现浸润的患者更易复发。本例患者为弥漫性生长，且较年病灶明显进展，并有胸痛症状，有恶性生物学表现，应考虑全身治疗。高分化乳头状间皮瘤目前无标准的治疗方案，可借鉴恶性胸膜间皮瘤的治疗方案。

胸内1科冉凤鸣主任医师：患者有胸痛逐渐加重的症状，比对多次影像学结果提示胸膜病变逐渐进展，且病理考虑有局部浸润，同意行全身治疗。

放疗科韩光副主任医师：对于恶性胸膜间皮瘤，放射治疗不推荐单独使用，可在术前、术后或姑息治疗中使用。且放疗对患者有选择性，不建议在PS评分差、肺功能和肾功能差的患者上使用。在胸膜全肺切除术后，辅助放疗可减低局部复发率。但对于病变切除有限或未切除的患者，尚无证据表明对整个半胸放疗能改善生存情况，且放疗相关毒性反应显著。既往国外的一项前瞻性单臂II期临床研究表明，肿瘤电场疗法联合标准一线化疗可使晚期恶性胸膜间皮瘤的总生存期达到18.2个月，且未增加全身毒副反应，但费用昂贵。此患者诊断为弥漫型高分化乳头状间皮瘤，病变范围广，不建议行放疗。

胸外科王胜副主任医师：患者影像学显示弥漫胸膜病变，不建议行手术治疗，对患者生存期无明显改善，且对患者术后生活质量影响大，可能造成病情不良转归。

胸外科熊飞主任医师：对于恶性胸膜间皮瘤，胸膜切除/剥脱术和胸膜全肺切除术是可选择的手术治疗方式，手术目的是肉眼完全切除肿瘤组织。本病例为高分化乳头状间皮瘤，胸膜病变广泛，手术无法完全切除，不建议行手术治疗，以内科治疗为主。

胸内2科胡艳萍主任医师：弥漫性高分化乳头状间皮瘤一般预后好，进展缓慢，恶性病例少见，目前无相关研究提示化疗能提高患者预后，且无标准的治疗策略。此患者近期病变进展迅速，病理提示间质侵润，提示存在恶性生物学行为。同意各位专家的意见，由于胸膜病变广泛，暂不考虑行手术或放疗，建议行全身抗肿瘤治疗，治疗方案借鉴恶性胸膜间皮瘤的标准一线方案。既往恶性胸膜间皮瘤的III期随机临床试验表明，与单纯化疗组（培美曲塞联合顺铂）相比，三联疗法（培美曲塞/顺铂联合贝伐珠单抗）组总生存提高了2.7个月（18.8个月VS16.1个月），因此，建议患者行全身化疗（培美曲塞联合顺铂）+贝伐珠单抗三联方案。

全身化疗，方案为培美曲塞+顺铂联合贝伐珠单抗三联方案。

通讯员：金财宝

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