肺泡蛋白沉积症笔记要点：

肺CT典型表现：铺路石征

全肺灌洗的操作概况

病例介绍

患者年龄：34岁

患者性别：男

简要病史：

因呼吸困难和咳嗽病史逐渐加重4个月到急诊科就诊。20年吸烟史。氧饱和度为65％。在休息时似乎也有呼吸困难，手指和嘴唇发蓝，手指呈杵状。肺部听诊声音正常。

肺CT显示弥漫性毛玻璃样阴影，小叶间和小叶内间隔增厚-这种改变被称为铺路症（如图A所示）。

支气管镜检查得到了乳状的灌洗液，病理学检查显示巨噬细胞中充满了对过碘酸-希夫染色呈阳性的蛋白质，以及大量嗜酸性粒细胞。

证断：肺泡蛋白沉着症。

两肺灌洗，每侧肺灌洗量15升生理盐水。

图B中从左至右显示了在灌注了1、3、5和15升盐水后从右肺流出的灌洗液的外观。

在6个月后的随访中，患者的临床状况有了很大改善，在呼吸周围空气时氧饱和度达到了92％。

病例述评

●肺泡蛋白沉积症也叫肺泡磷脂蛋白沉积症，特征是表面活性物质磷脂和载脂蛋白在肺泡内蓄积。

●肺泡蛋白沉积症的病因是影响表面活性物质生成和清除的各种表面活性物质稳态失衡。现已发现了以下三大类肺泡蛋白沉积症：粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)信号传导紊乱(如，自身免疫性肺泡蛋白沉积症)，表面活性物质生成障碍(如，先天性肺泡蛋白沉积症)，以及继发性肺泡蛋白沉积症(如，吸入性暴露、血液系统疾病)。GM-CSF抗体所致自身免疫性肺泡蛋白沉积症是成人中最常见的肺泡蛋白沉积症类型。

●在肺泡蛋白沉积症成人患者中，典型的发病年龄为40-50岁，男性的发病率为女性的2倍。肺泡蛋白沉积症的主要症状包括进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力和体重减轻，在数周至数月中发生。体格检查可能结果正常或显示湿啰音，少数情况下可能显示杵状指(趾)或发绀。

●胸片显示双侧对称性肺泡影，位于中下肺野中央，有时呈“蝙蝠翼”样分布。高分辨率CT(HRCT)显示磨玻璃样不透光区，外周通常不受累，并可能有肺小叶结构和小叶间隔增厚引起的铺路石征。铺路症不是肺泡蛋白沉着症的病因，可以在许多其他疾病中看到，包括急性呼吸窘迫综合征、类脂性肺炎、组织性肺炎、肺出血和吉罗韦氏肺孢子虫肺炎。

●患者的临床表现符合肺泡蛋白沉积症时，若胸片和HRCT有肺泡蛋白沉积症的典型特征，我们按照诊断流程图来确诊并识别确切病因。首先，我们会评估有无肺泡蛋白沉积症的继发性病因，方法为回顾病史(如，粉尘暴露、造血干细胞移植)，并检查外周血有无骨髓增生异常或血液系统恶性肿瘤的证据，因为这些患者的治疗取决于基础病因。

●下一步是进行纤维支气管镜联合支气管肺泡灌洗(BAL)，以及在可行时进行经支气管活检。

●肺泡蛋白沉积症患者的BAL液由于富含脂蛋白样物质，通常外观呈不透明或乳状。BAL液的细胞学检查显示有大量絮状的过碘酸-希夫(PAS)染色阳性物质，围绕着充满这类物质的肺泡巨噬细胞。这些特征强烈提示肺泡蛋白沉积症，后续评估应着重于确定肺泡蛋白沉积症的类型。

●对根据HRCT和BAL而强烈怀疑肺泡蛋白沉积症的成人，应进行GM-CSF抗体血清学检测。专业实验室可进行该检测。

●若患者的HRCT和BAL提示肺泡蛋白沉积症，但没有血清GM-CSF抗体，应测定血清GM-CSF水平。若血清GM-CSF升高，应评估其受体的功能。若功能异常，可在专业实验室进行基因测序，以判断该受体亚基有无遗传变异(遗传性肺泡蛋白沉积症)。

●如果HRCT和BAL提示肺泡蛋白沉积症，但没有GM-CSF抗体且GM-CSF血清水平正常，需进行外科肺活检以确诊肺泡蛋白沉积症，若确诊则为“未归类”肺泡蛋白沉积症。此外，BAL和经支气管肺活检阴性的患者可能需要外科肺活检，以评估有无漏诊的肺泡蛋白沉积症或其他诊断。

●成人肺泡蛋白沉积症的鉴别诊断包括有相似影像学表现的疾病，如大量粉尘暴露(如，二氧化硅、铝、钛、铟锡氧化物)、感染(如，耶氏肺孢子菌和支原体感染)、心源性和非心源性肺水肿、类脂性肺炎、药物相关超敏反应、机化性肺炎、急性间质性肺炎(AIP)，以及AIP合并寻常型间质性肺炎(UIP)。

●对于自身免疫性肺泡蛋白沉积症引起中至重度呼吸困难和低氧血症的患者，我们推荐全肺灌洗(Grade1B)。该操作在全身麻醉下通过双腔气管内导管实施。一般而言，首次实施全肺灌洗时先灌洗一侧肺，1-2周后再灌洗另一侧肺。

●重组粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF；沙格司亭)吸入或皮下注射给药尚未获准用于自身免疫性肺泡蛋白沉积症，但对于不能进行全肺灌洗或全肺灌洗无效的患者，该药可能是一种治疗选择。

●自身免疫性肺泡蛋白沉积症患者不适宜接受糖皮质激素治疗。

●利妥昔单抗和治疗性血浆置换(TPE)等疗法已用于对全肺灌洗和/或GM-CSF无反应或不耐受的个别患者，但在常规推荐这些治疗选择之前，仍需要获得更多数据。

图片花絮

英语朗读

A34yearoldmanwitha20packyearsmokinghistorypresentedtotheemergencydepartmentwitha4monthhistoryofprogressivelyworseningdyspneaandnonproductivecough.

Theoxygensaturationwas65%whilethepatientwasbreathingambientair.

Heappearedtohavedispneaatrest，hisfingersandlipswereblue,andhisfingersshowedclubbing.

Soundsonauscultationofthelungswerenormal.

CTofthechestrevealeddiffusegroundglassopacitywithinterlobularandintralobularseptalthickening,apatterndescribedascrazypaving.

Bronchoscopyyieldedmilkyappearinglavagefluidandpathologicaltestingshowedmacrophagesfilledwithproteinaceousmaterialthatwaspositiveonperiodicacidschiffstaining,aswellasacellulareosinophilicaggregates.

Thesefindingsconfirmedthediagnosisofpulmonaryalveolarproteinosis,whichiscausedbyimpairedsurfactantturnover.

Crazypavingisnotpathognomonicofpulmonaryalveolarproteinosis,andcanbeseeninanumberofotherconditions,includingacuterespiratorydistresssyndrome,lipoidpneumonia,organizingpneumonia,pulmonaryhemorrhage,andpneumocystisjiroveciipneumonia.

Thepatientunderwentlargevolumelavageofbothlungsinsequentialprocedures,withtheuseof15litersofsalineineachlung.

Atfollowupsixmonthslater,thepatienthadsubstantialimprovementinhisclinicalconditionwithoxygensaturationof92%whilehewasbreathingambientair.

上面这段英文朗读在本