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1、女，22岁。受凉后咳嗽、发热伴右侧胸痛3天。咳少量脓痰，无痰中带血，体温持续在39℃以上。查体：T39℃，急性病容，右下肺叩诊浊音，可闻及湿啰音，语音共振增强。血WBC12×/L，N0.80。最可能的诊断是（）

A.急性肺脓肿B.金黄色葡萄球菌肺炎

C.干酪性肺炎D.肺炎链球菌肺炎

E.肺炎支原体肺炎

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答案D

解析：①年青女性,受凉后突发高热,咳嗽,咳脓痰,右下肺叩诊浊音,闻及湿啰音,语音共振增强,应诊断为肺炎链球菌肺炎。②急性肺脓肿常表现为高热、咳嗽、咳大量臭脓痰。金黄色葡萄球菌肺炎常有基础疾病,多表现为突发寒战高热、咳嗽、咳脓性痰,早期可出现循环衰竭。干酪性肺炎多发生于机体免疫力低下体质衰弱,又受到结核分枝杆菌感染的病人。肺炎支原体肺炎好发于儿童,常表现为剧烈咳嗷,无痰,肺部无湿啰音。

2、男，24岁。浸润性肺结核患者，使用“异烟肼、利福平、批嗪酰胺、乙胺丁醇”四联抗结核治疗。治疗过程中患者双手及双足麻木感。首先应采取的措施是（）

A.加用维生素B6B.停用异烟肼

C.停用利福平D.停用吡嗪酰胺

E.停用乙胺丁醇

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答案A

解析：①异烟肼的常见不良反应包括周围神经炎、肝功能损害。周围神经炎常表现为四肢感觉障碍、肌痉挛、视神经炎、视神经萎缩等。患者治疗过程中出现双手、双足麻木感,应首先考虑异烟肼引起的周围神经炎,服用viB可消除中毒症状,无需停用异烟肼。但异烟肼引起的肝功能损害，若血清ALT升高达正常值上限3倍以上者,需停用异烟肼。②利福平的不良反应为肝功能损害、过敏反应,吡嗪酰胺的不良反应主要为胃肠不适、肝功能损害、高尿酸血症,乙胺丁醇的不良反应为视神经炎。可见,这些药物的不良反应与题干所述无关。

3、男性，25岁，2周前感冒后畏寒、发热、咳嗽，1周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40℃，呼吸急促，双肺中下野闻及湿啰音。血白细胞计数25×/L，中性粒细胞0.90。X线胸片显示双肺中下野斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为（）

A.肺炎球菌肺炎B.葡萄球菌肺炎

C.克雷伯杆菌肺炎D.支原体肺炎

E.干酪性肺炎

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答案B

解析：①患者wBC和N比例显著增高,应考虑普通细菌感染性疾病,故可首先排除答案DE.②根据题干,本例应考虑肺炎。胸片提示双肺多个脓肿和肺气囊肿,应诊断为葡萄球菌肺炎,因为葡萄球菌肺炎X线表现为坏死性肺炎,如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。③肺炎球菌肺炎的胸片表现为大片实变影、支气管充气征、假空洞征等。克雷伯杆菌肺炎胸片表现为肺叶实变,其中有不规则透亮区,叶间隙下坠。支原体肺炎呈节段浸润影。干酪性肺炎胸片呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影。

4、肺炎支原体肺炎最常见的胸部X线表现是（）

A.早期为下叶间质性改变，肺实变后为边缘模糊的斑片状阴影

B.肺叶和小叶实变，叶间隙呈弧形下坠，多发性蜂窝状脓肿形成

C.肺叶或肺段实变，呈多发性、周围性肺浸润，可伴气囊肿

D.呈叶、段分布的炎性实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道征

E.病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，可形成空洞

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答案A

解析：①肺炎支原体肺炎胸片可有多种形态的浸润影,以肺下野多见。作为间质性肺炎,早期主要表现为肺下叶间质性肺炎改变,晚期当发生肺实质病变后,常于一侧出现边缘模糊的斑片状阴影,呈支气管肺炎征象,故答A。②B为克雷伯杆菌肺炎,C为金黄色葡萄球菌肺炎,D为肺炎链球菌肺炎,E为干酪性肺炎。这些特征性X线胸片征象请牢记。

5、男，50岁。高热伴进行性呼吸困难4天。既往体健。查体：T39.4℃，R32次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。胸部CT示双肺弥漫分布的磨玻璃影，血WBC8.5×/L，CRP24mg/L。SpO%，患者最可能感染的病原体是（）

A.肺孢子菌B.肺炎支原体

C.病毒D.军团菌

E.结核分枝杆菌

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答案C

解析：①胸部CT示双肺弥漫分布的磨玻璃影,为病毒性肺炎的典型表现,故答C。②肺孢子菌肺炎多见于免疫功能低下的病人,如HIV,胸部CT示双侧肺门周围弥漫性渗出,呈网状或小结节状影。肺炎支原体肺炎常表现为高热、干咳,肌痛。军团菌肺炎常表现为寒战高热,咳嗽,胸痛,胸部CT示浸润影或胸腔积液。肺结核好发于年轻人,常表现为咳嗽、咳痰,低热盗汗,肺尖部阴影。

6、治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为（）

A.青霉素GB.磺胺类药物

C.大环内酯类药物D.头孢菌素类药物

E.万古霉素

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答案E

解析：近年来,葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右,万古霉素在耐甲氧西林金葡菌感染时也有效故答E。很多医考参考书将此题答案错为A。A为老教材的陈旧观点,故不答A。

7、男，45岁。低热、干咳2周，经胸部X线胸片诊断为浸润性肺结核。既往有高血压史5年，痛风史3年，口服药物治疗。在患者进行抗结核治疗时，应避免使用的药物是（）

A.异烟肼B.利福平

C.乙胺丁醇D.吡嗪酰胺

E.链霉素

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答案D

解析：吡嗪酰胺的代谢产物吡嗪酸可促进肾小管对尿酸的重吸收，从而抑制尿酸的排泄，进而引起高尿酸血症，因此痛风病人不宜使用。

8、男，73岁。因脑梗死住院治疗1个月，病情基本稳定。3天前受凉后出现发热、咳嗽、咳红色胶冻状黏痰。查体：T38.7℃，呼吸急促，口唇发绀，右上肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音和少量湿啰音。胸部X线片示右上肺大片状阴影，其中可见多个空洞。该患者最可能的诊断是（）

A.真菌性肺炎B.厌氧菌肺炎

C.干酪性肺炎D.肺炎链球菌肺炎

E.肺炎克雷伯杆菌肺炎

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答案E

解析：①红色胶冻状痰为肺炎克雷伯杆菌肺炎的特征性痰液故答E。②真菌性肺炎常为酵臭味痰。厌氧菌肺炎常为大量臭脓痰。干酪性肺炎常为痰中带血。肺炎链球菌肺炎常为铁锈色痰。

9、因毛细血管通透性增加而致胸腔积液的疾病是（）

A.肝硬化B.左心衰竭

C.缩窄性心包炎D.类风湿关节炎

E.肾病综合征

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答案D

解析：①类风湿关节炎可累及胸膜，使胸膜毛细血管通透性增高，导致渗出性胸腔积液（D）。②肝硬化、肾病综合征可造成血清白蛋白降低，使胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，导致漏出性胸腔积液。左心衰竭、缩窄性心包炎可使体循环、肺循环静水压增高，造成胸膜毛细血管静水压升高，导致漏出性胸腔积液

10、结核性胸膜炎的胸液检查，最常见的是（）

A.渗出性B.漏出性

C.乳糜性D.脓性

E.血性

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答案A

解析：①胸腔积液分为渗出液和漏出液两类，渗出液是指炎性积液，漏出液是指非炎性积液。结核性胸膜炎是结核杆菌引起的特异性胸膜炎症，因此产生的胸腔积液多为炎性渗出液，少数为血性，脓性罕见。②漏出性胸水常由充血性心衰、肝硬化等引起。乳糜性胸水常由胸导管堵塞引起。

11.胸水检查示：有核细胞×/L，单核0.94，总蛋白40g/L，LDHU/L，Glu2.4mmol/L，ADA12U/L。最可能的病因是（）

A.心衰所致胸水B.类风湿关节炎所致胸水

C.恶性胸水D.乳糜胸水

E.类肺炎性胸水

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答案C

解析：胸腔积液首先应区分漏出液和渗出液：胸水蛋白/血清蛋白＞0.5，胸水LDH＞/L，胸水LDH血清LDH＞0.6，符合3条标准中任何1条者考虑渗出液，反之为漏出液。患者胸水LDHU/L，应考虑渗出液，故可首先排除答案A。患者胸水细胞计数＞×L，以单个核细胞为主（占94%），考虑恶性胸水可能性大。恶性胸水ADA＜20U/L，DH＞U/L（C）。类风湿关节炎胸水和恶性胸水的腺苷脱氨酶（ADA）均可降低前者ADA常＜45U/L，后者常＜20U/L；类风湿关节炎胸水的葡萄糖含量常低于1.10mmol/L，而本例Glu2.4mmol/L，故不答B。乳糜胸水常呈乳状混浊，甘油三酯＞1.21mmol/L，根据题干不能确诊乳糜胸水，故不答D。类肺炎性胸水的细胞计数明显增高，但应以性粒细胞为主，故不答E。

12、女，71岁。干咳2个月，无痰中带血，无低热、盗汗症状。40年前患“肺结核”，治愈后未复发。胸部X线片及CT发现左肺上叶舌段2cm×1.5cm周围型结节和右肺下叶背段3.5cm×3cm周围型结节。为明确诊断，首选的检查是（）

A.经胸壁穿刺活检B.胸腔镜

C.纤维支气管镜活检C.痰细胞学

E.胸部PET-CT

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答案A

解析：①老年患者肺部多发周围型结节,为明确诊断,经胸壁穿刺活检为明确病理性质的最佳检查(A)，胸腔镜可了解肺癌在胸膜腔的扩散情况,用于肺癌的分期诊断。纤维支气管镜常用于诊断中央型肺癌。患者干咳无痰,故不宜行痰细胞学检查。应首选胸部PET-CT检查。PET-CT太昂贵，而且不能明确病理性质。

13、结核性胸膜炎处理原则中不包括（）

A.反复胸腔穿刺抽液

B.常规使用小剂量糖皮质激素

C.加强营养支持

D.定期检测肝功能

E.口服三联或四联抗结核药物

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答案B

解析：①糖皮质激素对结核性胸膜炎的疗效不肯定，不宜常规应用，仅在全身毒性症状严重、大量胸水时试用，答案为B。②由于结核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故应反复胸腔穿刺抽液以免后遗胸膜粘连（A对）。③结核病是慢性消耗性疾病，故应常规给予营养支持治疗（C对）。④抗结核药肝毒性较大，且使用时间长，应定期检查肝功能（D对）。⑤结核病常采用联合化疗，如异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）和乙胺丁醇（E）三联或四联化疗（E对）。

（14～15题共用题干）男，78岁，因进行性气短2周就诊，无咳嗽、发热、胸痛。胸部X线片示左侧大量胸腔积液。血WBC8.9×/L，N0.72，Hbg/L，ESR36mm/h。

14.为明确诊断，首先应进行的检查是（）

A.支气管镜B.胸腔穿刺

C.胸腔镜D.纵隔镜

E.胸部CT

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答案B

解析：大量胸腔积液患者，为明确积液性质，当然首选胸腔穿刺抽液检查（B）。支气管镜常用于诊断中心型肺癌。胸腔镜虽然可用于确诊胸水性质，但为有创检查，一般不作为首选。纵隔镜常用于诊断纵隔疾病。胸部CT是影像学检查方法，不能明确胸水性质。

15、该患者胸部CT示左侧支气管通畅，左下肺直径2cm分叶状结节影，纵隔可见直径1～2cm的肿大淋巴结。该患者胸腔积液治疗最有效的措施为（）

A.胸膜固定术B.手术治疗

C.反复穿刺抽液D.全身化疗

E.免疫治疗

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答案D

解析：本例应诊断为左下肺癌（T1N3M0），有纵隔淋巴结转移，已失去手术切除机会，应行全身化疗。

16、男，33岁。咳嗽、痰中带血伴乏力2周，胸部X线片示左上肺少量斑片状阴影，可见少许不规则透亮区，未见液平。为明确诊断，宜首先采取的措施是（）

A.痰细菌培养+药敏B.痰细胞学检查

C.痰涂片找真菌D.痰涂片抗酸染色

E.痰涂片找含铁血黄素细胞

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答案D

解析：①青年男性,咳嗽咳痰2周,病变位于左上肺,应考虑肺结核。为明确诊断,应首选痰涂片抗酸染色,它是确诊肺结核简单、快速、易行、可靠的方法（D）。②痰结核杆菌培养虽是确诊肺结核的“金标准”,但培养费时较长,临床上少用,主要用于科研,故不答A。痰细胞学检查主要用于诊断肺癌。痰涂片找真菌主要用于诊断真菌性肺炎。痰涂片找含铁血黄素细胞可用于诊断慢性左心衰。

17、判断患者肺结核具有活动性最有价值的结果是（）

A.血清结核抗体阳性

B.PPD试验强阳性

C.血沉显著增快

D.胸部X线示肺部空洞性改变

E.痰涂片抗酸杆菌染色阳性

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答案D

解析：①临床上,主要根据胸片结果来判断肺结核有无活动性。活动性病变在胸片上常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影,可有中心溶解和空洞,或出现播散灶。非活动性病变在胸片上常表现为钙化、硬结、纤维化。痰涂片抗酸杄菌染色阳性说明患者正处于排菌状态,具有传染性。故答案为D而不是E,很多医考参考书将答案错为E。请牢记：判断肺结核有无活动性的检查首选胸片,判断肺结核有无传染性的检查首选痰涂片抗酸染色。②血清结核抗体阳性、PPD试验强阳性,只说明患者曾受结核菌感染,不能确诊结核病,更不能判断结核病的活动性。肺结核处于活动期虽可表现为血沉显著增快,但无特异性,故不答C。

18、判定肺结核临床类型的主要依据是（）

A.肺部体征B.痰菌检查

C.结核菌素试验D.全身中毒症状

E.胸部X线征象

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答案E

解析：4年我国采用新的结核病分类标准,将结核病分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核6类,分类的主要依据是胸部ⅹ线征象（E）。X线胸片不仅可早期发现肺结核,而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断,是目前诊断肺结核和判断肺结核临床类型的重要方法。②肺部体征、全身中毒症状、结合菌素试验对诊断肺结核只有参考价值,痰菌检查是确诊肺结核的方法,不能作为分类依据。

19、支气管哮喘发作时最常见的血气改变是（）

A.pH值上升，PaO2下降，PaCO2降低

B.pH值上升，PaO2下降，PaCO2上升

C.pH值下降，PaO2下降，PaCO2降低

D.pH值下降，PaO2下降，PaCO2上升

E.pH值正常，PaO2下降，PaCO2上升

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答案A

解析：①支气管哮喘发作时可有缺氧,PaO2降低,由于过度通气可使PaCO2降低,pH上升,表现为呼吸性碱中毒。②在重度哮喘时,气道阻塞严重,缺氧加重并出现CO2潴留,PaCO2上升,表现为呼吸性酸中毒,D为严重哮喘的表现。早期支气管哮喘、肺血栓栓塞、ARDS的血气分析结果均为A。

20、仅对细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用的药物是（）

A.乙胺丁醇B.利福平

C.异烟肼D.吡嗪酰胺

E.链霉素

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答案E

解析：①链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用（E）。②乙胺丁醇为抑菌剂，不是杀菌药物。利福平、异烟肼对巨噬细胞内外的结核杆菌均有杀菌作用。吡嗪酰胺主要杀灭巨噬细胞内酸性环境中的结核杆菌。

医师考试的时间安排

是这样的

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实践技能年06月10—06月23

笔试一试年08月20—08月21

笔试二试年11月13—11月14

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