喀斯木同期联合根治性手术治疗肝肾泡型棘球

喀斯木?艾海提，阿卜杜萨拉木?艾尼，艾斯卡?艾尼娃，等．同期联合根治性手术治疗肝肾泡型棘球蚴病10例临床分析[J]．中华外科杂志，，59（1）：59-65．

同期联合根治性手术治疗肝肾泡型棘球蚴病10例临床分析

喀斯木?艾海提　阿卜杜萨拉木?艾尼　艾斯卡?艾尼娃　冉博　蒋铁民　张瑞青　邵英梅　吐尔干艾力?阿吉

｛新疆医院消化血管外科中心肝胆包虫病外科　新疆维吾尔自治区包虫及肝胆疾病临床医学研究中心｝

温浩

｛新疆医科大学中亚高发病成因与防治国家重点实验室｝

泡型棘球蚴病（alveolarechinococcosis，AE）是多房棘球蚴的幼虫感染所致的慢性、进行性、浸润性，以“恶性肿瘤样”生长为主要特点的寄生虫病［1,2,3］。肝AE发展到一定程度，常合并邻近器官或组织侵犯，以肝后下腔静脉、膈肌、右肺下叶、右肾上腺为主，直接侵犯右肾者罕见［4］。肝肾共患AE的临床诊治文献较少，需严格把握适应证并进行规范的手术操作，以达到根治目的［2，5］。

资料与方法

一、研究方法1.伦理说明：本研究遵照最新的赫尔辛基宣言中涉人研究的各项条款实施，所有患者均签署知情同意书。2.研究对象：回顾性收集年4月至年9月在新疆医院肝胆包虫病外科诊断为肝肾AE并接受手术治疗的连续患者10例。男性8例，女性2例，年龄（42.5±10.3）岁（范围：27~52岁）。藏族6例（青藏地区），汉族3例（新疆），东乡族1例（新疆）。二、一般资料1.症状：腹痛6例，上消化道出血和黑便1例，3例无明显临床症状（表1）。表1　10例肝肾泡型棘球蚴病患者的一般资料2.既往史：7例曾行肝AE姑息性切除或液化腔穿刺引流术（其中3例接受3~4次干预），1例诊断而未予治疗，2例无AE相关既往史。从初次诊断到本次治疗间隔时间为0~31年，中位时间6.5年。3例病史较长者间断不规律服用阿苯达唑5、10、24年，2例患者持续规律服药2、12个月但均不符合指南要求，5例未服药（图1）。图1　10例肝肾棘球蚴病患者的既往史和随访情况3.病灶特点：根据WHO相关指南所提示的PNM分型［2，5］，患者均为P4N1M1型，其中1例合并肝左外叶病灶，1例合并左肾病灶，病灶总数为12个。病灶中央液化者7例，小泡状病灶和散在钙化病灶分别为2例和1例。根据CT计算的肝肾病灶体积为（.4±.1）cm3（范围：.0~.0cm3），肝左外叶病灶和左肾病灶体积分别为.0cm3和8.2cm3（图2）。图2　肝肾棘球蚴病患者的术前影像学图片：腹部CT增强扫描轴位图像示双肾受侵（2A）；CT血管造影图像示病灶位于右肾中上部，肾组织破坏（2B）；CT轴位图像示肝右三叶中央液化性巨大病灶侵犯门静脉和下腔静脉（2C）；数字减影血管造影示肝后下腔静脉受压狭窄，部分替代性侧支循环形成（2D）；CT矢状位图像示肝右后叶及右肾中部浸润性病灶（2E）；CT冠状位图像示肝右后叶、右肾中上部和肾门浸润性病灶（2F）；CT冠状位图像示肝右叶、右肾上极、肾血管浸润性病灶（2G）；CT矢状位图像示肝右后叶和右肾上极浸润性病灶（2H）4.合并症：病灶直接侵犯右侧膈肌7例、下腔静脉7例、右肾上腺6例、腹壁2例、右侧腰大肌1例、十二指肠1例，2例病灶累及右肺下叶。其他合并症包括慢性胆囊炎5例，右肺炎症、胸腔积液、门静脉海绵状变性、左肾积水、慢性乙肝各1例。1例无既往史的患者不合并肝肾外器官受侵。三、手术治疗1.适应证：（1）年龄18~70岁；（2）肝功能Child-Pugh分级A级；（3）肾功能基本正常，一侧肾脏无AE病灶或AE病灶最大径4cm；（4）心肺功能基本正常；（5）有根治性手术治疗意愿；（6）同意进行肝切除联合单侧肾部分或全切除治疗。2.禁忌证：（1）肝、肾功能低下或经调整后仍无法耐受肝肾联合手术；（2）肝肾外远处器官存在无法手术根治或无法用药物控制的AE病灶；（3）因其他原因导致无法进行手术治疗或患者不同意进行双器官手术治疗。3.肝脏手术：根据病灶的部位及严重程度选择［1，6,7］。共切除11个病灶，半肝及以上肝切除8例，自体肝移植2例，病例6合并的肝左外叶病灶实施肝部分切除术。4.肾脏手术：主要根据肾占位性病变的手术切除指征选择［8,9］，病灶最大径4cm或侵犯肾门结构而重建困难则实施全切除，病灶最大径4cm且肾门结构基本正常则选择部分切除。共切除11个病灶，右肾全切除术7例，右肾部分切除术3例、左肾部分切除术1例。病例2合并的左肾病灶采用分期手术方案，一期切除左肾小病灶，二期实施肝及右肾手术。病例3、4因病灶巨大、操作困难且合并下腔静脉的长距离侵犯，需要更换从肝-腔静脉汇合部以下到肾静脉水平下方的下腔静脉，为保证患者安全采用穿刺减压和减体积式操作（表2）；其余病例采用整块病灶联合切除［10］。表2　10例肝肾棘球蚴病患者手术方式及结果5.肝肾外组织或器官的手术：按下述原则处理受侵的组织器官。（1）切除受累右肾上腺；（2）右侧膈肌根据受侵面积进行切除缝合或补片重建；（3）下腔静脉受侵范围小于半周长或长度的一半，可切除受侵组织后直接缝合或采用自体血管重建；受侵范围超过半周长或长度的一半时，采用人工血管进行置换；（4）用人工血管置换下腔静脉时，在术中吻合期间将低分子肝素溶液（1.25万U/ml生理盐水）喷射入人工血管腔内防治血栓形成；（5）腹壁、十二指肠壁、腰大肌、右肺的病灶实施病灶切除和局部修补；（6）合并门静脉海绵状变性者根据指征进行血管切除和门静脉主干成形术；（7）合并胆囊炎患者实施胆囊切除术。本组患者实施膈肌修补4例、重建3例，下腔静脉修补3例、人工血管置换4例，右肾上腺切除7例、右肺下叶楔形切除2例、胸腔闭式引流5例、腹壁病灶切除修补2例、腰大肌和十二指肠病灶切除及修补各1例、胆囊切除7例（5例因慢性胆囊炎，2例因实施自体肝移植需求）、门静脉修补术3例、门静脉切除重建1例、胆管外引流1例。6.特殊病例的处理（图3）：病例9于4年前行肝AE病灶液化腔穿刺置管外引流术，未服用药物。本次因呕血和黑便入院，病灶位于肝右叶并严重侵犯右肾血管和肝后下腔静脉，导致门静脉海绵状变性、脾大、胃底食管静脉曲张。病灶侵犯左肝静脉与下腔静脉汇合部、肝后下腔静脉，无法在体实施病灶根治性切除，遂实施自体肝移植。因门静脉存在海绵状变性，采用经脐静脉插管灌注的方式，切除右肾并完成离体肝切除后，人工血管重建肝后下腔静脉，将移植肝植入原解剖学位置，端-侧吻合肝静脉和下腔静脉，端-端吻合重建第一肝门各结构。图3　合并门静脉海绵状变性的肝肾泡型棘球蚴病患者相关图片：术前CT冠状位图像示病灶侵犯第一肝门导致门静脉海绵状变性（3A）；CT血管造影示门静脉海绵状变性（3B）；术前CT轴位图像示肝右后叶病灶侵犯第一肝门和肝后下腔静脉导致门静脉海绵状变性和脾大（3C），曲张的胃底-食管静脉丛和开放增粗的奇静脉、半奇静脉（3D）；术中经脐静脉插管灌注离体肝脏（3E），离体切肝完成后可见左肝静脉流出道和第一肝门（3F）；右肝、右肾和病灶完全切除（3G）；术后随访6个月腹部CT增强扫描轴位图像示基本正常的门静脉、肝后下腔静脉，增大的肝左外叶移植肝，轻度缩小的脾脏（3H）四、术后管理和随访动态监测生命体征和肝肾功能的变化。采用Clavien-Dindo并发症分级记录术后并发症［11,12］。所有患者术后口服阿苯达唑2年（15mg?kg－1?d－1），每3~6个月在我院或医院接受随访，随访项目包括肝肾功能、腹部超声或CT、用药情况、症状、生活质量等，2年后通过门诊或电话形式进行随访。

结果

一、手术结果所有患者均顺利完成手术，术中无严重并发症发生。术中出血量为（）ml［M（QR）］，输血量为（）ml，术后住院时间为13.0（8.3）d。术后肝功能除病例4无明显异常外，其余患者有一过性升高，在术后4~7d基本恢复正常。术后尿肌酐6例无明显升高，4例有一过性升高（最高值分别为.9、.0、.3和.2μmol/L），在术后第5、5、4、6天恢复正常。术后住院期间5例发生Clavien-Dindo并发症分级Ⅱ级并发症（腹腔渗血、下腔静脉血栓形成、双侧胫后静脉血栓形成等），经过积极对症治疗后恢复良好；3例发生Clavien-Dindo并发症分级Ⅲa级并发症（胸腔积液），经穿刺引流、补充血清白蛋白等对症治疗后改善；1例接受右肾部分切除的患者发生Clavien-Dindo并发症分级Ⅲb级并发症（右肾周围尿漏），置入双“J”管并保守治疗后改善（表2）。下腔静脉人工血管置换的病例，术后恢复期皮下注射低分子肝素钠20mg/d预防血栓形成，出院后口服利伐沙班10mg（1次/d）。二、随访结果10例患者随访6~81个月，中位随访时间21个月。无死亡病例，无肝肾功能不全、急慢性肾病发生。1例接受腹壁病灶切除的患者术后7个月发生腹壁切口疝（Clavien‐Dindo并发症分级Ⅲb级并发症），全身麻醉下行腹腔镜疝修补术后治愈。随访期间所有患者遵嘱服用阿苯达唑片剂至少24个月，2例完成术后服药疗程达到临床治愈，另8例均严格遵嘱服药。无复发病例。下腔静脉人工血管置换患者出院后口服利伐沙班10mg/d，未发生人工血管及抗凝相关并发症。接受自体肝移植患者术后6个月随访显示移植肝情况良好。

讨论

一、同期联合根治性手术的可行性当AE病灶侵犯肝和单侧肾时，手术可行性在很大程度上取决于术前精准评估，包括病灶累及范围、相应器官的结构和功能改变、肝内病灶位置和脉管侵犯特点、余肝体积与功能［13］、健侧肾代偿能力，以及肝肾外病灶侵犯严重程度和切除可行性。此外，还需通过CT确定是否存在远处器官受累。肝AE很少直接侵犯右肾［14］，而本组患者的肝肾联合病灶均来自肝右叶病灶，可能与病史长、治疗不当有关。本组患者中7例曾接受AE治疗，病灶侵犯范围复杂，患病部位已失去正常解剖关系，常规手术难度较大。本组1例患者合并门静脉海绵状变性、门静脉高压、脾大、胃底食管静脉曲张，术中存在出血、门静脉处理困难、手术风险高等可能，传统手术无法根治［6,7，15］；因此，肝肾AE需要掌握特殊的器官移植技术以保证术中可能出现的复杂情况得到妥善处置［6,7］。二、同期联合根治性手术的安全性本组患者未发生术中并发症，术后器官功能恢复满意，除1例尿漏外，无技术相关并发症。术后Clavien-Dindo并发症分级Ⅲb级及以上并发症2例，Ⅲa级并发症3例，主要由膈肌手术造成。值得注意的是，需严格掌握单侧肾全切除术的指征［8,9］，保证患者安全。加强多学科协作（如泌尿外科、胸外科、麻醉科）［16］，也有助于尽可能减少手术创伤。复杂的血管重建患者，术中准确把握缝合或吻合技术要点，确保修补或吻合后下腔静脉管腔基本接近正常解剖特点，避免血管壁歪曲、扭转或折角，避免出现涡流、湍流、管腔狭窄等；余肝位置应相对固定，以免肝逆转或移位导致下腔静脉受压。在情况允许的前提下，鼓励患者早期下床活动，防治下肢深静脉血栓形成，并酌情进行肢体气压治疗等。处理海绵状变性的门静脉时，我们首先进行安全灌注，在体外无血情况下切除病肝及右肾，保留门静脉主要供血分支的基础上切除迂曲和增生的侧支血管，最后进行门静脉血管壁的成形，保证门静脉正常供血。三、同期联合根治性手术的有效性

本组患者均达到临床治愈，术后按照指南要求服用阿苯达唑，无疾病复发，无肝肾功能不全、急慢性肾病或死亡病例。下腔静脉人工血管置换病例术后一方面积极进行抗凝治疗，一方面鼓励早期下床活动，未发生血栓或人工血管相关并发症。本组患者中1例病史长达31年，既往多次干预均未能取得满意效果，经本次手术获得临床治愈。由此可见，姑息性手术、病灶液化腔穿刺引流或药物治疗均有一定局限，患者存在疾病复发、进展、侵袭邻近器官的风险。因此，作为WHO预医院，我们呼吁基层医疗机构必须遵照指南或共识开展规范诊疗，如无相关条件不应盲目干预，可联系有能力的医疗中心进行转诊。

个体化治疗是肝肾AE诊治的基本原则，需根据患者具体情况选择最适宜的手术方式。在精确评估、谨慎规划、规范施治的前提下，采用同期联合根治性手术治疗复发性或原发性肝肾AE病是可行、安全和有效的，但需要在有经验（甚至具备肝移植技术）的医疗中心的指导和参与，结合多学科协作模式来实施。术后必须服用抗寄生虫药物至少24个月，尤其是实施姑息性干预措施的患者。

参考文献

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[1]WenH,VuittonL,TuxunT,etal.Echinococcosis:advancesinthe21stcentury[J].ClinMicrobiolRev,,32(2):e-18.DOI:10./CMR.-18.

[2]中国医师协会外科医师分会包虫病外科专业委员会.肝两型包虫病诊断与治疗专家共识(版)[J].中华消化外科杂志,,18(8):-.DOI:10./cma.j.issn.-..08..

[3]阿卜杜萨拉木?艾尼,邵英梅,吐尔干艾力?阿吉,等.中国棘球蚴病防诊治体系建设与创新实践[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志,,37(4):-.DOI:10./j.issn.-..04..

[4]GhandourR,NassarG,HejaseMJ.RenalEchinococcosismistakenforacysticrenaltumor:acasereport[J].UrolCaseRep,,28:.DOI:10./j.eucr...

[5]BrunettiE,KernP,VuittonDA,etal.Expertconsensusforthediagnosisandtreatmentofcysticandalveolarechinococcosisinhumans[J].ActaTrop,,(1):1-16.DOI:10./j.actatropica..11..

[6]WenH,DongJH,ZhangJH,etal.Exvivoliverresectionfollowedbyautotransplantationforend-stagehepaticalveolarechinococcosis[J].ChinMedJ(Engl),,(18):-.

[7]WenH,DongJH,ZhangJH,etal.Exvivoliverresectionandautotransplantationforend-stagealveolarechinococcosis:acaseseries[J].AmJTransplant,,16(2):-.DOI:10./ajt..

[8]木拉提?热夏提,王文光,拜合提亚?阿扎提,等.新疆地区肾棘球蚴病的多中心诊治经验[J].中华泌尿外科杂志,,33(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03..

[9]YezhelyevM,MasterV,EgnatashviliV,etal.Combinednephrectomyandmajorhepatectomy:indications,out