第9节肺痿的用药特色VS炙甘草用量VS补气VS黄芪

那另外就是呢，我们既然要开始讲到肺痿了，其实我们也就可以去认识一下肺痿的一些方子的用药特色。怎么讲呢？就是肺痿的用药，如果我们来看一看讲义的第7页开始这些附方，就是这些附方有一些就是治疗肺痿的哦。

那这个肺痿的用药特色是什么呢？肺痿的用药特色大概可以分成几个角度来说，就是肺部已经开始没有功能了，开始纤维化了，那这个时候这个肺需要的是什么呢？首先你看第一个方是炙甘草汤，其实炙甘草汤我们等一下会教到啊，所以没有附方剂组成没有关系，就是《外台秘要》这个方法，一定是甘草汤。

无论是炙甘草汤或是甘草汤呢，或者是我们刚刚教的甘草干姜汤，它的炙甘草这味药，都是四两起跳的。也就是，不知道为什么，我们中国人在治疗肺痿的时候有这个重用甘草的倾向，重用炙甘草的倾向。

在古方的世界甘草是做什么的啊？是补中焦脾胃之气的对不对？用到四两的时候是补中焦脾胃之气。所以要恢复肺部的机能呢，好像还是以补脾胃之气为优先。当然同学可能会觉得说，诶，补气不是要用人参吗？我们后代比较用人参，可是在那个年代的那个时候用参好像是用来生津液的，以补气来讲的话，参好像不是那么主要，反而是炙甘草比较主要。

那像黄芪的话是，在这种事情上面，除非你是加到什么建中汤里面，否则的话，黄芪不会太有帮助。怎么讲呢？就是甘草的补是湿湿的补，黄芪的补是干干的补。你的肺已经阴虚干掉，你再用黄芪的话把它烧得更干。所以，黄芪在肺痿上面能够帮得到的忙比较少一点，因为黄芪的药性偏燥一点。所以，重用甘草是一个他开药的理路。

第10节咳嗽VS生姜VS肺痿

那另外一条理路是这样子，就是我从现在教大家仲景的咳嗽药的时候，我跟同学讲说，通常仲景在面对咳嗽的时候是不用生姜的，对不对？因为生姜会让人更容易咳。

可是生姜的更容易咳也就意味着它的药性会比较上来，所以这个“喉中水鸡声”的射干麻黄汤，这个“喉中如炙脔”的半夏厚朴汤什么的都要用到生姜，因为它可以把药性打到那么高嘛。

那相反的，肺痿是什么？肺痿的问题不在他会不会咳，而在于他的肺已经没有能量了。所以反而呢，肺痿的药可以用一些生姜来把这个元气激发上来，就是要用生姜把这个气撑上来。所以反而在肺痿的情况之下，生姜是可以用的，甚至还可以用得不少，那当然阴阳两补，因为肺已经干掉，你补津液你补气补血都是对的。所以阴阳两补并且重用甘草，并且可以用生姜，这是肺痿的一个比较粗糙的基本治则。

那同学我们看这个讲义第七页下面那个治疗肺痿的生姜甘草汤，其实也是差不多的意思对不对？它生姜很多大枣很多，人参也不少，甘草也用的多，就是那种基本的结构啊是这样子。

所以我们大概会从这个角度去认识什么《千金方》啊，《外台方》里面治疗肺痿的一些方剂。但是，这些附方……我想稍微带过一下是为什么？因为这些附方就是同学参考一下就好了，不是说那么的有效的。

就是你说这个人肺已经纤维化了，你就一味甘草煮水灌他，那他就会好起来吗？我听起来就觉得没什么力啊。就是会肥嘛，但是会不会……因为我不确定，我不能说绝对不会，我也不敢太看不起这些古方。但是因为这个肺部纤维化，如果要让它好起来的话，比较让人感到有希望的方子呢是炙甘草汤，也就是正式来看下面那个炙甘草汤。

而……就是身体有什么组织已经死了，已经进入这个西医所说的不可逆反应了，就是已经死了不能复生的状况。那其实我们通常用肾气丸跟真武汤就有希望救回来了哦。这是以一个比较粗糙的角度来看它的时候是这样子。

第11节方炙甘草汤

那我们接下来就来看张仲景怎么说肺痿这件事，然后来跟同学正式介绍炙甘草汤。

炙甘草汤，这是张仲景的著作里头的最重要最强烈的两种滋阴药的其中之一。张仲景滋阴的效果最强的方子，一个是炙甘草汤，一个是朱鸟汤，也就是黄连阿胶鸡子黄汤。这两个方子都是刚好是好像以滋心阴为主，蛮特别的。

那这个炙甘草汤哪，喝起来很伤本，一向习惯了在我们家门口药房买一贴桂枝汤才多少钱的那种价位，忽然之间要喝炙甘草汤，心里头对钱包里的钞票总是会有一份淡淡的惆怅感。怎么讲呢？

因为炙甘草汤你看啊，它的这个地黄就一斤对不对？折合到我们的现在也有多少啊？乘以零点三零点四左右，十六两除以三也有五两多对不对？

然后煮的时候，要清酒七升，水八升，就是煮的时候要加八碗清酒，清酒就是比较干净、清澈的没有蒸馏过的酒。那就是最接近的就是日本的XX（日文），那日本的XX（日文），大润发那种用酒精掺水做的假酒都一瓶要四百块，那那种最便宜的四百块一瓶的假清酒，也只有两公升而已。那七碗就要用到一点四公升，四百块里面三百块已经飞啦。

所以呢，两百块药钱加三百块酒钱，一天喝这么一帖就花五百块，好痛啊。我就觉得张仲景已经教会我们那么抠的吃药方法，忽然之间这个炙甘草汤好像在钱包上面划出一道大大的伤痕。那这个可是呢，炙甘草汤要用得有效，最好就是用到张仲景这么高的剂量。

你要是用轻了，反而是拖拖摸摸都不见效果。这是一个比较，我觉得要用就开到这么重，不然的话，用起来没什么感觉。当然你不能说一定没有效，就是有的时候，我也有开过炙甘草汤一天科学中药吃三克也有效的。但是那个让人觉得好像是猫到的。你要它确实有效的话，我想还是要药量要放足。

《外臺》炙甘草湯：治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。炙甘草汤

主之。

咳而唾涎沫不止，咽燥，口渴，其脉浮细而数者，此为肺痿，

第12节炙甘草汤主证

那这个炙甘草汤，它的使用呢，我们刚刚看到那个讲义第七页那边就写说，“治肺痿涎唾多，心中温温液液者”，而《桂林古本·卷十四》这个地方的定义啊其实定义得是很漂亮啊，这比较是一个完整的肺纤维化的一个症状。

《桂林古本》这边写说，“咳而吐涎沫不止”，就是这个人会咳，然后一直有口水状的痰吐出来。就上次大宇助教有跟大家讲他们在临床上看到的那个什么，矽肺证的人好像就是这个样子，就是吐出来的痰沫痰水很多，可是喉咙却干得不得了的。

所以“咽燥，口渴”，这个相反的症状是肺痿的一个特色。就是吐出来的稀痰很多，可是喉咙很干，用这样的方法来定义它。那因为肺已经没有功能，所以肺里面是干的，那肺里面没有功能，所以这些津液都不能到肺里面就到处乱流。

那你再加一个“脉浮细而数”，一个人阴虚血虚的时候，脉常常是“浮细而数”的，不要说血虚好了，因为血虚的话也有当归补血汤脉啊，那个脉是空空的。所以呢，通常我们脉浮而细而数，那都是阴虚有热的一个基本的脉象。所以有这些这些脉证来定义的时候，我们就知道这个人一定是肺部非常阴虚啊，他的肺都已经纤维化了。

那这一点就是炙甘草汤在治疗肺痿的最主要的主证，也是最有意义最有效的主证，那至于说讲义的第七页那边，什么“治肺痿，涎唾多”，基本上肺痿本来就是会吐那么多稀痰的，所以这个就是基本症状。

那“心中温温液液”，我觉得“心中温温液液”不是一个很好的辨证点。怎么讲呢？就是中国一般注解是把这个“温温”注解成“悒悒”这个意思，就是胸口闷闷的。然后把这个“液液”注解成“泛泛”的意思，就是这个胸口闷闷的，然后觉得平常过日子的时候觉得恶心恶心的。

那胸口闷闷的，恶心恶心的，再加上如果你的胸口闷闷恶心恶心的感觉加上喉咙很干，然后稀痰很多，你就可以知道是肺痿。可是实际上肺痿最重要的症状是喉咙很干痰很多，而不是胸口恶不恶心、闷不闷。所以这个主证就变成有或没有没有什么关系，所以就同学这条不要学会也都没有关系，因为《桂林古本》这一条他定义得比较完整。

第13节心律不齐VS脉结代VS脉结促

那另外就是，炙甘草汤它还有另外一个功用，就是治疗我们一般说的心律不规则。那这个治疗心律不规则的条文呢，在《伤寒》的《太阳下篇》的最后一条。所以以我们这本《桂林古本》来讲的话，是卷八的最后一条。

那这个，同学看一下啊，他写说，“伤寒，脉结促，心动悸者，炙甘草汤主之”。这个《桂林古本》这本书，究竟是一个真本，还是一个后人伪做的假书？就是在这种条目上面让人觉得，很不知道该如何是好。

怎么讲呢？就是《桂林古本》跟一般宋本《伤寒论》有时候有那种小小的不一样，而那个小小的不一样让人觉得，桂林古本实在是太完美了，然后完美到让人觉得是假的，就是因为它改得太好了。

所以，像这个脉结宋本是写“脉结代”，而这个是写“脉结促”。那像是炙甘草汤治这个肺痿哦，像宋本《金匮》的条文整个是乱七八糟的。可是刚刚我们看到《桂林古本》那个条文，对不对，都是非常完整的肺痿的症状。所以像这种地方就让人觉得，桂林本到底是谁写的啊？

当然我们很多人会希望他就是如同把他丢出来那家人所讲的，是张仲景流传于世间的《伤寒杂病论》是第七版编辑教材，他在家里面编辑到第十二版就是这个《桂林古本》，他死前第十三版还没有编完呢，就是有此传说，但是我们谁也不敢相信。

但是，唯一能够相信的就是，《桂林古本》改的是我们在临床上用起来是更加的合适。所以不管是谁改的，我们都还蛮感谢他的。只是张仲景的书还有人能改，这件事很奇怪哦。所以那个一代高人到底是谁？

这个《伤寒》把“脉结代”改成“脉结促”，到底意义是何在呢？其实我们之前讲到这个结脉、促脉、代脉的时候，我记得在课堂有跟同学大概提过一次了，就是我们这个脉，两个跳动之间好像有点两个跳动扭曲撞成一个跳动，这样子的不规律，我们就可以称之为“结”了，就是那个脉打结的那种感觉。

所以基本上，心跳有不规律的现象，这个“结”字还算是可以涵括，当然如果你说脉书的话，“结”有更详细的定义哦。当然我们现在所需要知道的还没有那么详细，所以这时候我们就可以先含混过去。

那问题就在于什么叫做“代脉”，什么叫做“促脉”，宋本写的是代脉。那这个脉法上面这个心跳不规律的脉，代脉跟促脉都是跳跳跳跳跳，少跳一下，都是中间少一下。

那唯一的不同点呢，是“脉结代”是那个代脉可能是，他的脉并没有跳得比正常人快，也就是以正常的速度在跳着，然后中间有少掉一下这样子。

那促脉就是比正常速度快，快快快快快，断掉一下，但它整只跳得比较快的。那跳得快的脉如果没有少掉一下，我们叫什么？叫“数脉”对不对？那我们都知道，数脉通常是这个人阴虚或者某些情况下是阳虚会发现的脉。那如果你是跳得比较快而少掉一下，其实我们会比较容易知道这个人是心阴虚、血虚，所以我们用炙甘草汤可以治好他。

但是，如果是代脉的话，炙甘草汤能治他的机会就不多了。因为我们中国人的代脉是有比较多的可能性的。比如说包括其中有一种说法说，代脉的意思是你的内脏其实有一个脏已经死翘翘了，那你的这个心脏把血打出去，这样打出去打出去打出去，但是因为那个内脏根本就血已经不需要进去了，所以有血在那边堆着，进不去。到最后就会顶回来一下，说这是代脉的成因。

那代脉的成因根本是有死脏，那你在那里滋阴有什么关系？对不对。所以中国人古时候的脉书有些版本就觉得代脉是……把到的话就等死吧。就是你已经有一个脏不行了，就是会把代脉这样看待。所以既然是这样看待代脉的话，你代脉也没有什么理由用炙甘草汤来救了啊。所以改成“脉结促”，临床上是比较正确的，在病机上也比较正确。

《千金翼方》炙甘草汤。

一云复脉汤。治虚劳不足。汗出而闷。脉结。悸。行动如常。不出百日。危急者十一日死。

第14节心脏病VS心跳不规律的几种病机

那这一条呢，我们没有附在讲义上，我们用讲的就好了，就是在《金匮要略》的《虚劳篇》里面也有出现炙甘草汤。那那个是《千金翼》，就是孙思邈的《千金药方》的续集《千金翼方》里面的。

《千金翼方》就讲说，有一种人呢……在《千金翼方》里面把炙甘草汤叫成是说，“一云复脉汤”，所以炙甘草汤现在有另外一个名字称之为复脉汤。

那复脉汤，他怎么说啊？他说，有一个人，“虚劳不足，汗出而闷”，就是这个人呢，很容易流汗，然后很容易发闷，然后“脉结悸”，就是这个人心跳不规律，胸口会觉得……忽然觉得心脏在跳，好像紧一下的感觉。

然后呢，他说“行动如常”，他说那个人就过日子、上班都没问题，他说“不出百日”，他说差不多一百天以内就会出事了，他说“危急者十一日死”，这个“十一日”带有中国人那种五脏推算的那种讲法在里面。

反正就是说这种人可能在几个月之内就会忽然之间心脏病发作死掉。那这样的一个状况就是《千金翼方》提到炙甘草汤是治这个东西的。

那么现在在正式进入炙甘草汤这个药味的排列组合之前，我们又要面对到一个问题了，就是为什么这个方子，又能够治疗肺痿，又能够治疗心跳不规律呢?就是好像以系统而论，这两个系统好像并没有很高度的相关性，那心跳不规律跟肺痿到底是怎样的不一样啊？这是一个问题。

那另外还有一个我们要面对的问题就是，我们历代使用炙甘草汤的医生，总的来讲，都会觉得这个方子用起来惊喜很多，失望也很多。就是哎呀，这个人心脏病那么严重啊，怎么样都医不好啊，炙甘草汤一吃就好了，高兴得不得了，有。可是呢，这个人心跳不规律，一把脉，我说没问题，这个东西张仲景有方，炙甘草汤主治，吃下去没效，还是有。

所以这个情况，让这个方用起来有点难用，所以基于这一点，我想我们还是要为它做一个厘清，因为我们还没有教到《胸痹篇》，也就是还没教到张仲景心目中的心脏病，所以呢，有些方子我们还没有学到，这是一点。

那另外呢，就是如果单以炙甘草汤本身来看待它的话，它的有效无效的几个点，我们来说一下。就是说，如果你以“脉结代”而不是“脉结促”来使用它的话，就有希望用错。为什么？因为“脉结促”比较是阴虚脉，对不对？

炙甘草汤是一个非常非常滋阴的药，所以你至少要有阴虚的体质才会适合用它。如果你的心跳不规律是这个胸口区块这个痰饮太多把它压得不规律，那这个跟炙甘草汤一点关系都没有。又或者你的这个心跳不规律是脾阴实，因为人的心脏的瓣膜跟脾胃是同进退的，所以脾阴实也会造成心跳不规律，那个是吃平胃散就会好的。

那这样子的的脾阴实变成的心阴实，这个就跟炙甘草汤没有关系，所以你就找到以“脉结促”或者是其它相关的主证。很多其它相关主证，比如说，眼睛容易干啊，舌苔有裂纹啊，就是那种阴虚的脉证，或者是我们之前讲的麦门冬汤那一群阴虚的脉证你找得到，那你用它会比较有效，这是一点。

那另外呢，就是炙甘草汤你要用呢，就要用足它这个整体，而且要乖乖的照它的煎煮法来做，就是你用它这个生地黄啊，就是晒干的生地黄嘛，这样子用下去的时候呢，你就是要加那么多酒来煮，你不要自己在那边乱七八糟搞.

如果你不加酒煮的话这个汤就已经不是那个东西了，如果你不加酒的话，那个汤变成把你全身的血液凝结的什么寒血汤，就是已经变别的东西。所以这个方呢，那你说为什么要用到那么多，其实用到那么多是有意义的，那这个剂量的问题我们要另外讲。

第15节炙甘草汤VS感冒

另外就是伤寒“脉结促，心动悸”这件事情，它出现在《伤寒论》里面，其实他有在暗示一件事，就是这个人的病跟感冒有一点关系。所以治疗这个肺痿的炙甘草汤，它是地黄一斤，然后大枣三十枚。

可是在《伤寒论》里面的炙甘草汤，地黄是半斤，大枣是十二枚。也就是它的这个滋阴药的比例是不一样的。而有些医生在临床上面就发现，这个心跳不规律，如果是发生在感冒之后的，用炙甘草汤是特效。

但是如果这个心跳不规律是慢性来的疾病的话，炙甘草汤往往就比较容易没有效。所以换句话来讲就是，用一个现代化的术语来说就是，那个什么病毒性的什么心肌炎之类的，就是风湿性心脏病，就是跟外邪感染进来的心脏病变有关的，炙甘草汤会非常有效，它有一点像是心脏专用的感冒药这种感觉。所以，就是如果你这个心脏的问题是在感冒后，受过风寒之后发生的，什么风湿性心脏病、病毒性心肌炎，这种就特别有效。所以这是它的几个有效没有效的地方。

第16节炙甘草汤剂量VS地黄VS四物汤

那另外就是我们说啊，到底这个汤剂为什么要用得这么重啊？就是地黄要用到一斤或者半斤，大枣要用到三十枚之多，那同学我们要换一个角度来思考这个事情。同学你想想看，如果你得的是这种阴虚的炙甘草汤证，就是那个“脉结促，心动悸”，“心动悸”。

就是你会觉得心跳这样砰通砰通的，觉得心慌慌的，感觉到自己心跳在跳。如果你是这样的一个状况已经形成了，也就是你真的是一个炙甘草汤的状况，那请问你的血管是什么样子？

因为这次我忘了先问助教了，所以我不能够用西医的专业的说法来告诉各位说，心跳不规律是什么东西。我不敢，我没办法讲，我只能用非常不科学不精确的中医的象征符号来谈这件事情。

就是说，你想象你的心脏是打出血在你的身体里面走，这是一个河流，对不对？如果有一天你阴虚了，意思就是你太阳太大，把这个河水晒得比较干对不对？那你的血变少了，那你血变少了之后，你的心脏是不是自然而然就会好像要更用力的把血赶快打出去，不然血都不会到该去的地方，所以心跳变得比较快是理所当然的嘛，对不对？因为血变得少了。

然后呢，你的血变少了之后，请问各位，一条河是水比较多的时候河床容易淤积泥巴，还是水比较少的时候容易淤啊？我想是比较少的时候比较容易淤吧，就是以你的血管来说的话。所以当你的血比较不够的时候，其实血管比较容易堆一些有的没的，这样子的感觉。

那当你用炙甘草汤的时候，其实你要做的事情就是要把你的整个血液循环系统里面的血液，补充到它的量非常的丰沛，而且血管里面那些塞住的那些不通的地方都要把它打通。那要把血从不够补到够，其实并不是一件容易的工程。

其实现在你如果遇到一个比较严重的贫血患者的话，你要让他血回来，其实没有那么好搞哦。那炙甘草汤里面的地黄用到这么多，其实你也可以看得出来，它这个汤这个方子是一个补血，就是增加骨髓造血机能的一个方子。那这个为什么要用到那么多的地黄？我想我反过来讲，同学会比较容易明白。

比如说我们现在常常……我们都来调月经，调体质的一个方叫做四物汤，都有听过吧？四物汤是当归、川芎、芍药跟地黄这四味药，对不对？那四物汤里面也有地黄啊，放也可能三钱啊对不对？那可是，请问各位，你喝四物汤会不会补血？答案是不太补。

那四物汤它可以帮你调血，它这个地黄虽然有补血的效果，可是在当归，川芎这种行血的效用之下，就是把血要耗掉一些了。所以消长之间它不会有很明显的补血效果。但是以长程来看，四物汤能不能补血？可以。

怎么讲呢，就是如果你四物汤每天一帖，喝到三个月以上，那它已经累积了足够的地黄，那你三个月以后，你的骨髓会开始变得比较会造血。当然你还要继续再接再厉的吃，再吃个半年，那血就会慢慢的多起来。也就是已经是有当归有地黄的四物汤了，它的补血效果就只有这样而已，就是沥沥拉拉的，你知道吗？

那号称是天下补血第一方的炙甘草汤怎们能那么弱呢，对不对？所以当然就是下得很猛很猛啊，所以这也有一点点不得已。至于你说，哦，炙甘草汤一帖里面地黄就用到现代的剂量的五两之多，这个好吓人啊。那个五两还一天分三碗喝，有什么吓人的？傅青主、陈士铎的方五两一碗就喝下去啦。

所以，五两地黄，就是用地黄嘛张景岳用的很……常常在药里面用地黄，就是他的外号叫“张熟地”嘛，张介宾张景岳。那可是张景岳用地黄呢，他还是在一些基本盘里面用地黄。那你到了傅青主、陈士铎，那地黄绝对用到你会呆掉，就是可以这样用的。就是因为他好像，他好像就觉得说，那种老太太是用来上楼翻跟头用的，就是那种，那种很奇怪的用法。

所以要学会地黄的那种奇特的用法的话，自己去看什么陈士铎的什么《石室秘录》啊，什么傅青主的《傅青主男女科》，你会学到很多地黄的奇怪用法，那可恶的是都还蛮有效的。所以呢，这是一个用炙甘草汤的不得已。