自我管理，从这一刻开始……

在新冠疫情暴发、肆虐全球时期，慢阻肺患者的健康也面临巨大威胁，需要警惕慢阻肺急性加重的发生。

截至1月31日全国31个省家医院的例的患者数据，利用逻辑回归分析发现合并慢阻肺的患者中发生严重事件（定义为进入重症监护病房进行有创通气或死亡的患者）的比值比（OR）为3.（95%CI1.-8.，p=0.），仅次于癌症（OR5.，95%CI1.-16.，p=0.）、糖尿病（OR2.，95%CI1.-3.，p=0.）[1]。

在我国，20岁以上人群慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上人群患病率为13.7%，慢阻肺患者总人数近1亿，慢阻肺已成为我国第三大致死性疾病，疾病负担十分沉重。

对此，医院副院长、呼吸与危重症学科副主任沈宁教授表示：

主要以呼吸道传播的新冠病毒在感染患者的同时，可以诱发慢阻肺患者的急性加重，在疫情期间，需要高度重视对慢阻肺患者的诊疗与防范。

在驰援疫情一线，致力于新冠患者救治时期，令沈宁教授印象最为深刻的一例病例是一位77岁的老先生，老先生已有5年慢阻肺史，平素未规律用（慢阻肺）药、爱吸烟（直至住院前烟不离手）。

12月中旬（新冠疫情未暴发流行），老先生因咳嗽、咳痰症状加重入院，当时诊断为慢阻肺急性加重，予以抗感染治疗后好转。

直至1月中旬（新冠疫情暴发流行），老先生再次入院，这次因咳嗽、咳痰症状加重且出现呼吸困难入院，而这次诊断为新冠肺炎。

这个病例值得我们思考，为何2次因咳嗽咳痰症状加重入院，诊断竟不同？如何区分慢阻肺急性加重和慢阻肺患者感染新冠肺炎？

在新冠早期疫情的工作开展中，对于新冠患者基础疾病资料的收集并非能完全获得，在回顾这位77岁老先生的2次住院诊治情况整理归纳时，病原学检测依然是金标准，患者于2月1日检测出新冠病毒阳性；此外CT在此次疫情中发挥了较大作用，老先生肺部以肺外带多发的斑片状阴影为主，而慢阻肺CT表现多以肺气肿、肺大泡、气道壁增厚多见。

沈宁教授谈及，从症状学上看，很难分辨两者的区别（两次均无发热表现，第二次出现了呼吸困难）；从血液分析情况看（第一次数据尚未获得），第二次白细胞绝对值仅为左右，新冠肺炎会表现明显的淋巴细胞下降，但依然不能区分判断。

表1单纯慢阻肺急性加重、慢阻肺合并细菌性肺炎于慢阻肺合并新冠肺炎的鉴别诊断[2]

但沈宁教授也坦言：

这位老先生由于在武汉，符合流行病学史，我们可以及时的筛查，若不在武汉地区/疫情暴发区，我们还能不能准确地判断，给予及时的救治？

上述案例中77岁慢阻肺老先生平时的做法（吸烟、为规律服用药物）是不可取的，慢阻肺是一类慢性呼吸系统疾病，需要患者长期的自我管理：坚持慢阻肺稳定期的药物治疗、戒烟、定期随诊。

在新冠疫情的特殊时期，若病情平稳，可根据病情情况适当推迟复诊。医院就诊，避免就诊旅途中造成的新冠肺炎感染的可能性，此外也可通过网络平台、电话等方式进行随诊。

而对于慢阻肺急性加重患者，《新型冠状病毒肺炎疫情期间慢性阻塞性肺疾病医疗和防范须知》中建议[2]：

在做好个人防护的前提下进行就诊。

详细向医师提供自己的近期旅行史和相关接触史等流行病史以及既往病史、用药史、近期病情变化情况。医师会给予完善必要时实验室检查和影像学检查，以判断患者是否患有新冠肺炎还是慢阻肺急性加重。

慢阻肺患者如诊断为新冠肺炎疑似病例或者确诊病例，医院集中隔离收治。

单纯慢阻肺急性加重可进行针对性治疗，如能口服药物，医院输液，如果可自行返家雾化治疗，尽量避免前往医疗机构雾化治疗。部分患者因急性加重需入院治疗，甚至收入重症监护病房治疗。住院期间患者及陪护人员更要做好自我防护。

对于已经感染上新冠肺炎的慢阻肺患者，应坚持原有的慢阻肺药物治疗，其中呼吸道直接给药是国际公认治疗慢阻肺的优选方法，根据患者病情选择合适的吸入装置和指导患者正确的使用方法，是吸入药物发挥疗效的关键环节。

常用治疗慢阻肺的吸入装置有压力定量气雾吸入器（pMDI）（包括带或不带储雾罐）、干粉吸入器（DPI）、软雾吸入器（SMI）和雾化吸入器（Nbulizr）等。

不同类型的吸入装置均有其特点，例如以软雾吸入装置（能倍乐）为例，以患者旋转底座压缩弹簧的机械能为药物喷射动力，降低对患者吸气流速的要求，同时通过毛细管精准定量和独创单向阀（Uniblock）结构使两束药液射流，以特定角度撞击形成独特"软雾"[3]。其特性为：

主动喷雾，无需费力吸入；

微细颗粒含量高，66%-75%为微细颗粒，利于肺部的高效沉积；

颗粒运行速度慢，约0.8m/s，可减少口咽部沉积；

持续时间长达1.5s，有助于协同吸入。

当然，沈宁教授也指出，对于吸入装置的选择应采取个性化方案，患者的疾病状况、药物使用均有所不同，与此同时还应考虑患者的个人喜好，有些患者可能习惯于使用某一类型的吸入装置，当需要更换其他类型吸入装置，医护人员应做好相关宣教，提高用药依从性。

目前新冠肺炎在我国得到了有效的控制，减轻了慢阻肺患者急性加重的负担，但慢阻肺患者无论是预防疾病加重，还是避免受其他疾病的影响，自我管理依旧是最好的“防护”武器。

沈宁教授

医院副院长，呼吸科副主任，医院感染管理科主任，副教授，硕士生导师

中华医学会呼吸病学分会感染学组成员

北京医学会呼吸病学分会青年委员会副主任委员

北京医学会呼吸内镜和介入学分会常务委员

北京医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组秘书?中国医师协会呼吸医师分会中青年医师工作委员会委员

中国医师协会呼吸医师分会中青年医师工作委员会国际交流与合作工作组副组长

《中国结核和呼吸杂志》、《国际呼吸杂志》通讯编委和审稿专家

参考文献：

[1]W.Guan,Z.Ni,YuHu,W.Liang,tc.al.ClinicalCharactristicsofCoronavirus

DisasinChina.ThNwEnglandJournalofMdicin.:1-13

[2]蔡柏蔷.新型冠状病毒肺炎疫情期间慢性阻塞性肺疾病医疗和防范须知.中华结核和呼吸杂志,,43：网络预发表.

[3]文文，谢宝松.慢性阻塞性肺疾病管理中吸入装置的选择与应用.中华结核和呼吸杂志,43(1):75-79