近日，据媒体报道，云南省一67岁老人因感冒咳嗽至卫生院就诊，三日后在卫生院身亡。

年12月3日，云南省保山市隆阳区67岁的董某因感冒咳嗽去了潞江镇新城卫生院看病，初步诊断为肺部感染、间接性肺炎，需要住院治疗，于是董某被安排住了院。

没想到3日后，董某在早上6时30分医生查房时被发现失去意识，在经过一个小时的抢救后，医院于约7时40分宣布死亡。

院方随后出具的死亡通知书显示，董某入院时间为12月3日中午12点39分，死亡时间为12月6日7时40分。死亡诊断为：心脏呼吸骤停；心力衰竭，心功能三级，慢性阻塞性肺疾病；间质性肺炎；心律失常；心肌缺血；咽峡炎；高血压待分级。

对于董某的死亡，其家属提出以下质疑。

一、患者在出现药物不良反应后，医生在次日并未更换药物。

据病例显示，12月3日患者董某曾对派拉西林他唑巴坦钠过敏并出现强烈的恶心呕吐等不良反应，血压飙升，而医生给予了止吐药物治疗。

而在14日，医生依旧为董某开具了派拉西林他唑巴坦钠。

“按道理，过敏了应该及时换药，但医院12月4日同样的操作又来了一次，这或许加剧了患者不适导致心脏等负荷过大死亡？”

二、病例显示是二级护理，然而院方在当晚病人没有陪护的情况下却长时间未加监测管护，导致次日一早查房时发现病人异常却回天无力。

三、在好多医院医生护士代签的名和手印

据家属向媒体提供的病历单据显示，在一份遥测心电监护使用记录单上，最后一栏填写着停止使用时间为12月6日8点54分，且该栏的最后还有董发文的签名并按有手印，而医院出具的死亡通知单显示董发文早已于当日早7时40分被宣布死亡，而在8点54分时，其尸体也已被院方运到董家。

另一份“氧气吸入使用记录单”上最后一栏12月6日一栏刚开始填写又划掉。“最主要的是这些记录上面的签字都不是我父亲的，都是别人写的，甚至包括手印。”

董某的儿子表示，他的父亲也是会写字的，但还保留着时代的印记，写自己的姓“董”习惯性写成草字头下面一个冬字，而入院时的相应病历单确实有着董发文这样的签名，而这些代签的名字直接写成“董发文”。

在刚刚事发的那几天里，当地各级相关部门纷纷主动找到董家协调此事，董家提出了数额较大的赔偿额度，但院方始终没能接受。

而在12月8日凌晨4时许，多名不明人士出现，将董某尸身运走，其儿子表示“从那时起，我们知道今天再也没能见到过我父亲的遗体。医院的说法是适当给一两万的人道补偿。”

董家将此逐级反映到当地卫生主管部门。隆阳区卫健局给出回复称，医生在抢救患者的紧急情况下未及填写遥测心电监护使用记录，并于事后补填，符合相关规定。

一份名为《保山市卫生健康委员会关于董常伟反映隆阳区潞江镇新城卫生院有关情况的回复》的文件中称：

经调查实际是对患者董某开展的治疗活动，但签名由值班护士代签。

最后强调，宝山市卫健委对隆阳区卫生健康局提出要求，切实加强日常监管，加强医疗质量安全管理，规范医疗机构执业行为，并未认定院方责任。

保山市隆阳区卫健局对此回应，该起事件的解决需要当时家属进行医疗事故鉴定，然后走司法程序。

“在医患纠纷频发的今天，病历，是厘清医疗关系纠纷的关键，是医务人员最大限度的保护自己的依仗，自然也是受害患者赖以合法维权的重要证据。”

医院从事多年医患纠纷领域工作的张先生表示，当前环境下，一旦出现医患纠纷，患者拿病历说事儿，已经成了司空见惯的事，所以，病历的规范与否，于双方都至关重要。

张先生说，病例瑕疵一旦被患者家属抓到，医院在医疗纠纷诉讼中产生不利。

《侵权责任法》规定：

患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。

另外《病历书写基本规范》也明确规定：

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

一旦因为医生未按照规定书写、修改病历，同时有相关证据证明该份病历资料存在添加及事后修改等，则在医疗纠纷案件中，将可能推定医方存在过错并承担部分或全部赔偿责任。

病历签名、按手印是最容易出现问题的病例瑕疵之一，病历上伪造签名，包括伪造医护人员签名，伪造患者和家属签名。伪造签名会导致对病历真实性的质疑，如果经鉴定确定伪造的事实，将对诉讼产生不利后果。

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