无肌病性皮肌炎（ADM）属于皮肌炎的一种亚型，是指一组仅有皮肤表现或以皮肤表现为主、不伴有近端肌无力和血肌酶谱升高的皮肌炎，可以侵犯多器官，常易伴发肺间质性病变（ILD），属风湿科危急重症。目前，关于ADM引起的间质性肺疾病的临床报道相对较少，近期1例ADM合并ILD的患者，经积极治疗后患者肺部症状和体征均得到明显缓解，现报道如下。

病例资料

患者资料

患者女，44岁，因“全身皮疹伴活动后胸闷2月余”入院。患者年10月无明显诱因下出现紫红色斑片状皮疹，皮疹开始于手掌部，伴有瘙痒，后逐渐累及面部、胸前区、颈肩部、双上肢及臀部，双肘关节及双膝关节伸面更明显，伴有脱屑，患者同时感口干，但无眼干、龋齿、脱发及关节疼痛等不适，外院皮肤科治疗效果差，数天后无明显诱因下出现胸闷气急，活动后加重，偶有咳嗽咳痰，年11月在外院住院，期间查肺部CT提示两肺下叶感染，部分间质性改变。肺功能提示中度限制性通气功能障碍。支气管镜检查无异常，外院住院期间予以甲泼尼龙治疗（具体不详），胸闷气急症状略有好转，但患者皮疹未消退，仍有瘙痒，为进一步诊治，于年1月8日收住入院。

患者自发病以来始终无四肢肌无力、肌肉疼痛等症状。

入院查体：T36.3℃，P78次/分，R22次/分，BP/78mmHg，神志清，端坐位，呼吸稍急促，口唇和甲床发绀，全身浅表淋巴结未触及，全身多处皮疹，双肘及双膝关节Gottron征明显，双肺可闻及爆裂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，肌力及肌张力均正常，无肌肉压痛。

入院后相关检查

血常规、凝血功能、CRP、血沉及血生化、肌酶、肿瘤指标无明显异常。血气分析提示：氧饱和度96％，氧分压80mmHg，二氧化碳分压45mmHg。免疫球蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子均正常。

抗核抗体系列提示：抗核抗体1：20，可溶性核蛋白抗体阳性，SSa弱阳性，ssa52阳性，余无异常。

肺部CT平扫提示两肺感染性病变，部分间质性病变。上腹部B超+泌尿系B超未见明显异常。心电图正常。心脏彩超提示三尖瓣少量反流。

入院后相关检查

予吸氧，抗过敏（本院皮肤科会诊后予开瑞坦片10mg每晚1次口服，美能针60ml静滴每日1次，葡萄糖酸钙针1g静推每日1次），抗肺纤维化（乙酰半胱氨酸泡腾片mg溶于温开水每日2次口服），抗感染（哌拉西林他唑巴坦针4.5g静滴每8小时1次）等对症治疗，并于.1.10起予甲泼尼龙针60mg静滴×3天，后甲泼尼龙针减量至40mg静滴×6天，之后甲尼龙针逐渐减量，经上述治疗后复查肺部CT提示两肺感染性病变，较前一次略有吸收。但患者仍有胸闷气急症状，复查血气分析提示：氧饱和度96.1％，氧分压76.5mmHg，二氧化碳分压46.6mmHg。

考虑原发病控制欠佳，遂于.1.20及.1.27予环磷酰胺针0.4g静滴两次，累积剂量0.8g。并给予静脉注射免疫球蛋白12.5g×5日治疗。经上述一系列治疗后，复查血气分析提示氧饱和度98％，氧分压92mmHg，二氧化碳分压45.1mmHg，胸闷气急症状亦较前明显好转，并予.2.1出院。出院诊断为无肌病性皮肌炎，间质性肺病。

出院后继续予甲泼尼龙片6片每日2次+赛可平mg每日2次治疗，嘱患者门诊定期复查，根据检查结果及病情调整用药。

讨论

近年来临床发现部分患者有皮肌炎之典型皮炎，但缺乏明显肌病依据，这一部分患者被称为“无肌病性皮肌炎”。

ADM的皮肤损害具有典型Gottron丘疹和眶周水肿性紫红斑，且ADM不仅是皮肤疾病，同DM一样还可出现多脏器损伤和肿瘤，而且比较容易合并间质性肺疾病，是ADM致死的主要原因。近期一项针对日本炎症性肌病患者的调查显示，ADM并发ILD机率高达%，合并ILD的ADM患者预后多极差，病情进展迅速，死亡率高。Mukae等报道了11位ADM合并ILD的患者，死亡率为45%，且均为急进型间质性肺病变（RP-ILD）患者。叶霜等发现ADM-ILD患者其6个月的存活率仅为40.8%。抗MDA5阳性的RP-ILD的ADM患者，对激素及免疫抑制剂治疗反应差，有更高的死亡率。

本例患者有皮肌炎典型的皮损即眶周皮疹和水肿，Gottron征、V型征、披肩征，但却无客观的肌无力、肌痛，CK、ECG正常，故诊断为ADM。

ADM的流行病学

关于本病的流行病学，确切的患病率和发病率目前尚未确定，但普遍认为该病是一种少见病。该病在欧美的发病率约占10%，在亚洲一比例可能要高些。目前认为中东亚人群的发病率明显高于白种人，叶霜等总结国内37例患者中，发病率为70.3%（26/37）。Gerami等总结国外例患者中，发病率为13%（36/）。该病可以发生于成人或儿童，欧美女性比男性较易发生该病，但在亚洲，包括中国，可能男性多于女性。总体上男女之比接近于1：3。

ADM的发病机制和临床指标

现阶段，无肌病性皮肌炎合并肺间质纤维化的类型、发病机制以及诊断标准，均没有统一。医疗领域将其划分为非特异性肺炎、机化性肺炎、弥漫性肺泡损害以及普通型间质型肺炎和混合型等。根据临床病程主要划分为慢性和急性两类。

该病症的发病机制大致上有：

①上皮细胞完整性缺失；

②纤维细胞功能障碍；

③基质金属蛋白酶-9(MMP-9)和转化生长因子-13(TGF－13)的异常；

④凝血和纤溶功能障碍等。

关于实验室指标，有报道显示CK、ESR、抗JO－1与肺间质性病变的活动性似乎无明显相关，而血清KL－6（KrebsVondenLungen-6）水平可能是病变活动的敏感指标。

本文中所有患者CK、ESR、抗JO－1均正常，病情加重时无明显变化，与文献报道相符。

血清KL－6因条件限制未进行检测。另有研究表明，特异性自身抗体的检测有助于ADM的早期诊断，肺间质病变进展迅速的ADM患者，与抗MDA-5抗体紧密相关。我国学者陈芳等研究发现抗MDA5抗体可以作为ADM患者血清特异性抗体，且与RP－ILD的发生密切相关。抗MDA5抗体诊断ADM合并RP－ILD的敏感性为88.2%，特异性为94%。而且研究发现动态监测血清抗MDA-5抗体水平有助于预测肺间质病变进程和更好地促进治疗目标。

ADM的治疗

对于DM合并ILD的治疗目前尚缺乏大样本随机双盲对照的临床研究。

目前治疗方案多参照皮肌炎合并严重肺间质病变，大多数研究认为，糖皮质激素联合免疫抑制剂仍是治疗ADM的主要方案，Miyazaki等建议尽早使用大剂量激素和免疫抑制剂。

甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯等均可选用。对环孢素治疗无效的ADM肺间质病变，可使用他克莫司治疗。

但也有很多学者不提倡包括大剂量糖皮质激素冲击治疗在内的过度免疫抑制。相反，适度的免疫抑制治疗和加强支持争取帮助患者从急性阶段过渡到慢性期是首选。

另有研究表明，感染因素包括细菌、病毒、支原体等可能是诱发ADM伴ILD患者病情加重或恶化的重要因素。周琳等研究分析发现，在死亡的10例患者中6例肺HRCT均有合并感染的征象，因此认为临床应用静脉注射丙种球蛋白尤为重要，静脉注射丙种球蛋白本身具有中和自身抗体和抑制炎症细胞因子分泌的作用，而且静脉输注大剂量免疫球蛋白可提高患者的生存率。在本例患者的治疗中也给予了免疫球蛋白静脉注射治疗。

对一些难治病例，还可以选用一些最新治疗药物，如肿瘤坏死因子-α阻断剂、抗CD20单克隆抗体等生物制剂，但这些药物的效果尚需更多的临床研究来验证。

参考文献：刘会林.无肌病性皮肌炎合并间质性肺病1例并文献回顾[C].中国中西医结合学会第八届虚证与老年医学专业委员会.中国中西医结合学会第八届虚证与老年医学专业委员会、中国老年学和老年医学学会中西医结合分会、江苏省中医药学会老年医学专业委员会年学术年会论文集.中国中西医结合学会第八届虚证与老年医学专业委员会:中国中西医结合学会,:-.

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