本文详细内容已发表在《中华儿科杂志》年第10期，作者：陈杰华，郑跃杰等

发热、咳嗽伴喘息1月

患者入院前1月无明显诱因出现发热,体温最高为39.0°C，无寒战、抽搐，予退热药后体温可降至正常，但反复，并出现阵发性连声咳嗽，有痰不易咳出，伴喘息，无面色发绀，无呕吐、腹泻，10天前在福利中心康复院住院治疗，予“头孢哌酮钠、阿奇霉素粉针、利巴韦林、氟康唑”抗感染及补液、雾化、平喘等对症支持治疗后患儿病情无明显好转，仍反复发热，咳嗽伴喘息加重，伴面色发绀、呼吸困难，为进一步治疗收入我院。

性别：男年龄：1岁7个月。由于该患者来自福利院，家族史不详

体温38.6℃，呼吸45次/min，脉搏次/min，体重8kg，血氧饱和度0.97。神清，精神差，双侧眼睑宽，鼻梁低平，喜伸舌，典型21-三体综合征面容，营养差，皮肤苍白，口唇尚红润，咽充血，呼吸急促，可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音及湿啰音。心音低钝，心率次/min，律齐，未闻及杂音。腹软，肝于肋下平脐，脾肋下未及，四肢肌张力低下，肢端稍凉，毛细血管充盈时间4.0s。

入院后查血气分析：pH7.，PCO.5mmHg（1mmHg=0.kPa），POmmHg，BE－3mmol/L，HCO.6mmol/L，SaO20.89，钠mmol/L，钾3.7mmol/L，iCa1.24mmol/L，Hct21％，Hb71g/L，GLU8.8mmol/L。血常规WBC9.83×/L、NEUT74.3%、Hb74g/L、PLT×/L、超敏C-反应蛋白72.9mg/L。降钙素原13.37μg/L。痰涂片可见较多革兰阳性球菌，未发现抗酸杆菌。咽拭子呼吸道病毒（呼吸道合胞病毒，腺病毒，副流感病毒Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，流感病毒A、B）阴性，H1N1流感病毒抗原阴性。肺炎支原体DNA、EB病毒DNA阴性。真菌D-葡聚糖阴性。TORCH五项阴性。心脏超声：心房水平左向右分流。入院第4d胸部CT示两肺弥漫性实质、间质改变。图1入院胸部CT可见双肺多发实变及散在磨玻璃影像，局部过度充气，小叶间隔增厚形成实质带

入院后即从普通病房转PICU治疗，给予头孢呋辛抗感染，体温好转，因痰培养肺炎克雷伯菌阳性，改为头孢吡肟抗感染；输注红悬液1单位纠正贫血。入院第9d转普通病房，后降级为哌拉西林他唑巴坦抗感染。拟出院前，入院第22d患儿再次出现发热，伴有气促、发绀，再次转入PICU治疗，行纤维支气管镜检查，灌洗液涂片见大量革兰阴性杆菌，改美罗培南抗感染治疗，症状好转，转普通病房。入院第35d患儿吐奶后突然出现呻吟、烦躁不安、皮肤花纹，伴高热，转入PICU予头孢吡肟抗感染及纠酸、补钾支持等治疗病情好转，入院第37d转孢吡肟抗感染图-三体综合征的肺组织大体图本例患儿未留下肺组织大体影像。图为另一例21-三体综合征患儿，其肺组织表面可见弥漫性小气泡样改变。该患儿无呼吸道症状，因先天性心脏病行手术治疗图3肺组织病理图肺组织肺泡腔大小不等，肺泡、肺泡管和肺泡囊扩张，肺泡间隔增宽，肺泡间孔扩大，部分肺泡间隔断裂，扩张的肺泡融合成大囊腔。肺毛细血管床减少，肺小动脉内膜增厚。肺间隔见少量慢性炎症细胞及散在的组织细胞（苏木素-伊红，图1A光镜5×10，图1B光镜10×10）。

入院第53d加伏立康唑片抗真菌感染。入院第58d病情平稳，出院。带药：伏立康唑片。出院诊断：（1）重症肺炎，真菌性?（2）Ⅰ型呼吸衰竭（3）先天性心脏病（卵圆孔未闭）并急性心功能不全（4）鹅口疮（5）21-三体综合征（6）精神运动发育落后。出院后患儿偶有咳嗽，无明显气促、发绀、呼吸困难。分别于出院后3周（图4）、2.5个月、5个月（图5A、图5B）随访复查胸部CT，可见肺部实变病灶有所好转，但出院后5个月胸部CT仍可见双肺磨玻璃样病灶，局部肺组织通气过度，叶间裂增厚，小叶间隔增厚，可见肺实质带，提示肺间质病变。图4随访胸部CT图出院后3周可见肺部实变吸收，可见弥漫性磨玻璃样影，肺间质呈网格样改变。局部过度充气，叶间裂增厚，小叶间厚形图5A、5B随访胸部CT图出院后5月，患儿已无临床症状，双肺仍可见局部通气过度及磨玻璃样影、小叶间隔增厚、实质带等间质改变

本例为21-三体综合征患儿合并肺部感染，特点为感染反复加重。再感染控制后5月，患儿呼吸道症状消失，胸部CT仍表现为肺间质改变。结合肺组织病理检查，可明确诊断为21-三体综合征相关的肺间质疾病。

肺间质疾病(interstitiallungdisease，ILD)是一大类在临床(氧合障碍)-影像(弥漫性病变征象)-病理(炎症和纤维化)上具有共同特征，而病因不同的异质性疾病的总称。有些特殊类型的ILD仅存在于婴幼儿时期，而且其临床、影像、病理具有一定特征。婴幼儿时期特殊类型ILD可分为：(1)弥漫性肺发育障碍，(2)肺泡生长异常（alveolargrowthabnormalities，AGA），(3)肺表面活性物质代谢缺陷，(4)未知原因的特殊类型。其中AGA是常见病因。一项由11个研究中心参与的对例婴幼儿ILD肺组织活检病例回顾性研究发现，26.6%的ILD表现为AGA，多数病例具有早产、先天性心脏病、染色体异常（21-三体综合征）或两种以上特征。

21-三体综合征相关的肺间质疾病，最早在19世纪80年代，Cooney等通过尸检资料发现21-三体综合征患儿多数存在肺发育不全，肺组织病理表现为肺泡数量减少，肺泡和肺泡管体积增大，提示肺泡化不全。21-三体综合征肺发育不全的严重程度与是否合并先天性心脏病无关，这是出生后的肺泡生长异常。在妊娠晚期，肺腺泡的复杂性和肺的生长是正常的。在出生后4个月可出现肉眼和显微镜下的肺泡简单化，在肺组织标本切面上肉眼可见特征性弥漫性的多孔隙；镜下表现为扩张的肺泡和肺泡管，肺泡增大、数量减少。

21-三体综合征相关肺间质疾病的病理基础是AGA，但AGA影像学缺乏特异性表现，典型改变为毛玻璃样和多发性囊状影，肺CT最常见的改变为区域性肺透过度增加，线性混浊和三角胸膜下阴影。本例可见典型表现。21-三体综合征影像学特异性表现为胸膜下多发肺囊肿，表现为胸膜下多发的小囊肿（直径约1-4mm），在胸膜下最常见，也可见于叶间裂和支气管血管束周围。国外数据显示，胸膜下肺囊肿在21-三体综合征发生率20%-36%。对于术后和机械通气患者，识别这一征象可注意到它可能增加气胸和其它肺实质损害的风险。此外，认识21-三体综合征相关的胸膜下肺囊肿还可避免误以为、或行不必要的检查去鉴别其它预后较差的肺部囊性疾病。

ILD临床以咳嗽、气促、呼吸困难、运动不耐受等表现为主，渐进性加重。查体可有呼吸增快、三凹征、杵状指，两肺可有湿性啰音、爆裂音和呼吸音异常等。肺泡生长异常程度不同，临床表型差异较大。本例肺部影像学改变明显，而临床无明显呼吸道症状。临床上，21-三体综合征是呼吸道感染的高发群体，且容易发生重症感染，死亡率高。国外资料显示21-三体综合征住院的病因中，肺炎占18%；其入重症监护室的病因中，肺炎占43%；21-三体综合征更容易并发急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征。这可能与多种原因有关，但其肺泡简单化，肺代偿能力低下的因素值得重视。近期数据显示21-三体综合征先天性心脏病的患儿，术后机械通气时间明显延长，与早期研究报道肺泡发育不良的程度与21-三体综合征先天性心脏病患儿术后机械通气时间呈正相关、与术后发生呼吸衰竭密切相关一致。肺泡发育不全，对机械通气压力敏感，可能是其术后呼吸衰竭的原因。最近Sinha等曾报道一例21-三体综合征患儿，在手术后出现长时间的低氧血症，进一步行胸部CT检查才发现其合并ILD。因此，临床上对21-三体综合征患儿，应注意评估其肺部情况，警惕感染、手术等导致呼吸衰竭的风险。同时，认识21-三体综合征相关的肺间质疾病，可避免对仅有影像学表现而无呼吸道症状的患儿行不必要的检查、鉴别诊断和治疗。

(本期编辑整理秦强焦伟伟)