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*仅供医学专业人士阅读参考 艾拉莫德不仅适用于治疗RA，对SS也具有良好疗效。风湿免疫性疾病的复杂难治性往往体现在多致病因素、多病症表现、多系统受累、病情反复等方面。类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的风湿免疫性疾病；干燥综合征（SS）则主要侵犯外分泌腺（尤其是泪腺及唾液腺），也可累及全身多器官和系统。两者都是比较常见的自身免疫性疾病。RA合并SS在临床上并不少见，与单纯RA和SS相比，RA合并SS具有不同的临床及实验室特征，如血清阳性、疾病活动度高、病程长、合并症和侵蚀病变发生率高，其临床诊治较为困难[1]。本期，医院中医风湿病科张英泽主任将为我们分享一则RA合并SS患者的临床诊治过程，以供大家参考。经典病例抢先看 基本情况：女，72岁。主诉：四肢多关节疼痛反复发作10年余，加重伴口干、鼻干1年。现病史：年11月，无明显诱因出现四肢多关节疼痛，呈对称性，晨僵，医院诊断为RA；年6月，关节疼痛加重，伴类风湿因子（RF）升高，肝功能异常，医院经肝脏穿刺活检提示药物性肝损害，经保肝治疗2个月肝功能恢复正常；后渐渐出现口干、鼻干等症状，为求进一步诊治于年11月27日入住我科。既往史：患者既往有高血压病史10余年，口服降压药物控制血压平稳。无药物过敏史。查体：体温正常，血压/85mmHg，心脏听诊未见明显异常，双下肺底可闻及少量爆裂音，腹部肝脾未触及，肾区无叩击痛，双下肢无水肿。舌质暗红稍有裂纹，苔薄少微腻，脉沉弦细。辅助检查：1.血常规：红细胞沉降率（ESR）32mm/h；RF68IU/ml、C-反应蛋白（CRP）1.3mg/dl、免疫球蛋白A（IgA）mg/dl；抗核抗体（ANA）1:80，抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）阳性，抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体U/ml。2.影像学检查：X线检查提示双手及双腕骨质疏松，双手指间关节、双膝关节退行性改变。胸部CT示双肺间质性病变。3.其他：眼科会诊提示干眼症，唇腺活检显示局灶腺体萎缩，大量淋巴细胞、浆细胞片状浸润。肝肾功能正常，肺功能检查提示小气道通气障碍。治疗经过及疗效 入院诊断：RA、SS、间质性肺疾病（ILD）、膝骨关节炎、高血压病。治疗方案：年11月：来氟米特（LEF）片10mgQD；白芍总苷胶囊0.6gBID；乙酰半胱氨酸胶囊0.4gTID；苯磺酸氨氯地平片5mgQD；酒石酸美托洛尔片25mgQD；另服用中草药调理。出院后2月停服中草药。年7月，因患者血压升高，伴胸闷、心慌、乏力等不适，停服LEF，其余药物同前。 年12月：因关节炎症控制欠佳，启用艾拉莫德（IGU）片25mgBID，联合白芍总苷胶囊，间断口服中草药随证加减。半年左右病情缓解。 年2月，因双膝关节疼痛加重入院复查病情。维持IGU25mgBID+白芍总苷胶囊0.6gBID治疗。辅以乙酰半胱氨酸胶囊0.2gTID；缬沙坦氨氯地平片1片QD；瑞舒伐他汀钙片5mgQD；硫酸氢氯吡格雷片50mgQD。配合中草药调理。 年2月，因左膝关节肿痛入院复查病情。在原治疗方案的基础上，向左膝关节腔注射玻璃酸钠注射液（25mg，每周一次），总共3次。治疗后症状消失，疾病再次达到缓解。 年11月至今，IGU25mgQD+白芍总苷胶囊0.6gBID维持治疗。 图1：患者既往病史及治疗过程治疗结局：无明显关节疼痛，未出现明显骨质破坏；口干、眼干等症状均不明显，基本消失；胸部CT示肺间质病变明显吸收，无新进展。专家简介张英泽教授医学博士，医院中医风湿病科主任医师中华中医药学会风湿病专业委员会委员世界中医药联合会风湿病专业委员会常务理事，世界中医药联合会骨质疏松专业委员会常务理事中国民族医药学会风湿病专业委员会常务理事北京中医药学会风湿病专业委员会委员，北京中医药学会中医药服务贸易专业委员会委员北京市朝阳区中医药专家下基层暨学术经验继承工程第三、第六批指导老师参与完成国家自然科学基金、国家科技攻关项目、首都医学发展科研基金资助项目、国家中医药管理局科研项目、医院科研项目等十余项科研课题在国家及省部级刊物上发表等学术论文二十余篇参与编写五部风湿病学专著参与完成的项目曾获中华中医药学会、中国中西医结合学会、北京市科学技术等奖项张英泽教授RA和SS均为临床中常见的自身免疫性疾病。RA合并SS患者可同时表现出RA及SS的疾病特征，如兼具明显的关节疼痛/畸形以及口眼干燥的症状，甚至引起其他脏器损害，累及身体其他部位，如肝脏、肾脏、肺部等。但也有部分患者无典型症状，容易造成误诊和延诊，因此，在实际诊治过程中，需要依赖血清学、客观检查和唇腺活检等结果综合考量、做出准确的诊断。本例患者多关节肿痛反复发作、晨僵、具有高滴度抗CCP抗体、AKA及APF均为阳性，明确诊断为RA；另外，患者还兼具口干、眼干症状，眼科确诊为干眼症，唇腺活检也符合SS病理表现，故SS诊断也成立。另有文献报道，RA患者和SS患者的ILD发病率高[2]，本例患者肺部CT提示ILD，病情与文献相符。患者病史长达18年，治疗随访也已有8年之久。治疗过程中因为副作用或惧怕副作用，没有应用基础的慢作用药物甲氨蝶呤，选用IGU联合白芍总苷、间断口服中草药的治疗方式，不仅使患者关节疼痛缓解、阻止了骨质破坏，且SS症状表现减轻，SS相关系统性症状如ILD也得到缓解，这说明以IGU为核心的联合治疗在控制RA和SS病情进展方面均有着良好疗效。在病情缓解后，仍然选用IGU联合白芍总苷进行维持治疗，患者病情多年维持稳定，精神状态好。IGU是一种小分子改善病情抗风湿药（DMARD），适用于活动性RA的治疗，具有抗炎、抑制免疫球蛋白、抑制细胞因子生成、抗骨质吸收及促骨质形成等作用，能够有效抑制滑膜炎症反应并减少骨质破坏。此外，大量研究结果还表明，IGU对于SS治疗也具有显著疗效，可降低患者疾病活动度、改善各项实验室指标，从而改善病情[3-11]。在我们此次的诊疗经验中也确实发现，IGU在控制SS病情进展方面可能起到了决定性作用，有助于患者局部及系统症状的缓解。在国内最新版的SS诊疗规范中，IGU作为一种免疫调节剂被推荐用于治疗存在系统受累的SS患者[12]，其相关新药临床试验申请也已获批。未来会有越来越多的研究和实践证据来支撑IGU的临床应用，为我们提供更多元化的诊疗思路。参考文献： [1]秦思,陆亚华.类风湿关节炎合并干燥综合征患者的临床及实验室特点[J].临床荟萃，,30(5):-.[2]林茂煌,张淇钏.结缔组织病致肺间质病变临床表现特点、生理指标变化及干预效果分析[J].现代诊断与治疗,,26(10):-.[3]王艳玲,赵福涛,艾香艳,等.艾拉莫德治疗老年原发性干燥综合征的疗效及安全性观察[J].老年医学与保健,,25(2):-.[4]王雪,袁祥,王其凯,等.艾拉莫德对原发性干燥综合征的治疗作用及其机制[J].中华疾病控制杂志,,22(1):75-78.[5]江维.艾拉莫德对干燥综合征疗效评价及其对B细胞作用机制研究[D].四川：泸州医学院,.[6]姜德训,白云静,赵丽萍,等.艾拉莫德联合治疗原发性干燥综合征临床效果观察[J].临床误诊误治,,29(8):90-93.[7]徐冬,吕晓伟,崔鹏,等.艾拉莫德与羟氯喹治疗干燥综合征患者疗效及安全性比较[J].疑难病杂志,,16(9):-.[8]罗绮雯,郭冬梅,余旸弢,等.艾拉莫德与羟氯喹治疗干燥综合征患者疗效及安全性[J].中国临床研究,,10(24):94-95.[9]李传静,李锐,刘汉忠,等.甲泼尼龙联合艾拉莫德治疗原发性干燥综合征疗效及对免疫球蛋白水平的影响[J].中国药业,,27(14):35-27.[10]ChenH,QiX,LiY,etal.IguratimodtreatmentreducesdiseaseactivityinearlyprimarySj?grenssyndrome:Anopen-labelpilotstudy[J].ModRheumatol,:1-5.[11]JiangW,ZhangL,ZhaoY,etal.TheefficacyandmechanismforactionofiguratimodinprimarySj?grenssyndromepatients[J].IntOphthalmol,,40(11):-.[12]中国医师协会风湿免疫科医师分会干燥综合征学组.原发性干燥综合征诊疗规范[J].中华内科杂志,,59(4):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇 |
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