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综述 本文英文医院超声影像科叶瑞忠教授提供，特此志谢！ 肺部超声(LUS)是一种由床边的医生快速执行、解释和整合的成像方式，对于急病患者来说是一种特别有用的工具。在评估重症监护病房或急诊科的呼吸衰竭患者时，LUS优于胸部X线检查，通常可与计算机断层扫描相媲美，减少了运送患者的需要和辐射照射的损害。这篇文章将简要回顾LUS，它与呼吸衰竭有关，包括重症患者的相关超声图像和视频剪辑的示例。肺部超声(LUS)具有良好的诊断性能和整体易用性，是诊断呼吸衰竭危重患者的一种有用的影像学检查方法。对于重症监护病房(ICU)或急诊科(ED)中常见的许多呼吸疾病的诊断和评估，它优于体检和胸部X光(CXR)，而且它的性能通常与计算机断层扫描(CT)相当。作为医院进行的测试，它是快速、安全和高效的，因为现代超声仪是便携式的、广泛使用的、便宜的和易于使用的。随着新冠肺炎疫情的爆发，昔日资源丰富的医疗系统受到操作需求激增的压力，进一步突显了超声波在减少慢性XR和CT资源使用方面的效用。这篇综述将提供LUS在评估急性病人呼吸衰竭方面的效用的最新进展。在实施LUS方面经验有限的临床医生应参考本期《CHEST》上发表的“更好地使用超声”综述，作为入门文献。对LUS在新冠肺炎患者中的具体应用特别感兴趣的人可参考发表在本期杂志上的关于该主题的文章。虽然这里的重点放在肺部成像上，但不应该忘记其他部位超声的互补性质；在许多情况下，心脏、腹部和深静脉检查将增加LUS的诊断率。肺部超声技术 有关换能器选择、定位、患者定位、机器设置和图像捕获的一般原则在随附的“更好地利用超声波”综述中有详细的概述。换能器选择：超声界对肺部成像的最佳换能器存在重大争议。大多数供应商推荐使用频率较低的换能器作为他们的主要工具，在凸形换能器(通常用于腹部成像，可以显示很大一部分肺表面，提供整个胸部的快速检查)和相控阵换能器(通常用于心脏成像，占地面积较小，可以更容易进入肋间)之间进行选择。探头选择主要由可用性和操作员偏好决定。有趣的是，由于横向分辨率的不同，一些病理表现，如B线，根据所选择的低频换能器的不同而略有不同。许多经典的LUS发现最初是使用微凸换能器描述的，但这种类型的换能器不太常被大多数超声提供者使用。高频线性探头(通常用于静脉通路的引导和深静脉血栓的检测)在胸膜线条形态的详细检查方面具有潜在的应用价值。患者体位：特别是危重病人，一般是仰卧位检查，平卧或床头略微抬高。患者双臂的位置使得进入侧胸的通道畅通无阻，在理想情况下，在检查过程中可以将双臂转向左侧和右侧卧位，以便于检查肺部后部。机器设置：大多数现代超声机现在都有特定的“肺”设置，无论使用哪个换能器，都应该使用该设置。对于较老的机器，“腹部”设置是一个通常可以接受的选择。在所有情况下，尤其是考虑到新冠肺炎目前的情况，必须高度重视感染控制做法。图像捕获：扫描深度将根据患者的身体习惯而有所不同，但对于任何一种低频探头，8-10cm的起始深度都是合理的。应调整增益，使其在整个扫描深度内是均匀的。对于初学者来说，太多的收获是一个常见的错误，可能会错误地强调某些发现，比如B线。研究存档对于质量保证、安全和以后的科学研究至关重要；强烈建议记录视频剪辑(或适用的静止图像)。换能器定位：一些供应商，通常是那些喜欢大型凸形换能器的人，主张换能器与肋骨平行的纵向定位。那些更习惯于使用相控阵换能器的人可能更喜欢倾斜的方向，探头垂直于肋骨，产生熟悉的两根肋骨投射声影和介于两者之间的胸膜线的图像。扫描协议 超声界对于特定的扫描方案存在分歧。有人倾向于简单的每半胸3点序列，实质上是复制了专为患有严重呼吸困难的危重患者设计的BLUE方案。其他人更喜欢更全面的扫描方案，如年国际循证证据中所描述的针对即时医疗LUS的建议中所描述的协议，可以说更适用于更广泛的患者群体，这些患者在ICU以外的临床环境中症状不那么严重。不管选择哪种扫描方案，建议进行灵活和系统的检查，特别是对于COVID-19相关的肺部疾病，这些疾病可能会出现不同的结果。 一个基本的三点扫描序列将包括(见图1)： 1）在锁骨中线的第二肋间隙，操作者检查前胸膜线是否有肺滑动。这里使用高频线性探头来详细检查胸膜线条的形态。在剩下的检查中切换到较低频率的探头，操作员检查这个相同的位置，以识别常见的LU发现，如A线和B线。 2)在锁骨外侧线的第5或第6肋间，应用低频探头识别常见的LU征象，如A线和B线。 3)在仅高于膈肌水平的腋后线，再次使用低频探头。 这里特别的焦点是确定是否有肺实变或胸腔积液。应准备好选定的协议，以响应在给定视图中检测到的病理。更详细的治疗方案从四分(每个半胸)到六分甚至更多。 图1：胸腔超声技术方面。A：3个基本传感器位置。B：上蓝点。C：下蓝点。D：PLAPS(后外侧肺泡和/或胸膜综合征)点。 （点评一下，老外为什么不找一个没有胸毛的模特呢？胸毛是否影响超声的声波呢？至少浪费耦合剂，呵呵！） LUS用于ICU呼吸衰竭的评估大多数成像方式，包括LUS、CXR和CT，都有一个共同的弱点：产生的图像在与临床信息集成以生成诊断和管理计划之前没有任何用处。有了LUS，床边的临床医生负责所有方面，从图像采集到图像解释，从临床整合到床边的行动。胸部CT具有图像质量好的优点，但也有主要缺点，包括需要运送病人、辐射暴露和无法进行频繁的重复评估；这使得CXR和LUS成为大多数常规ICU成像的两种实用选择，特别是对于不稳定的患者。这两种方法在评估危重患者常见的呼吸衰竭的各种原因方面进行了比较；在评估急性呼吸困难、心力衰竭、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺炎和气胸方面，LUS被证明比CXR更敏感。因此，对于许多ICU应用，强化者可以自信地放弃CXR，转而使用LU。CXR在确认中心线和气道设备的位置、帮助确认或驳斥存在疑问的LUS发现、在纵隔和肋骨水平调查病理以及为LUS经验较少的提供者增加诊断信心方面发挥着重要作用。胸部CT也保留了重要的作用，但通常可以保留用于未能回答手头问题的情况。LUS作为一种动态成像方式增加了优势，可以频繁重复以评估治疗干预的效果；在机械通气、肺复张动作、PEEP滴定或识别可能对俯卧位有反应的患者脱机期间使用LUS系列检查就是常见的例子。与LU相关的限制主要涉及操作员因素(作为操作员依赖的技能，在培训和经验很重要的情况下)和患者因素(其中肥胖和静止等因素会使执行检查变得困难)。常见临床问题在进行LUS时，临床医生通常会考虑这样的问题：1)能快速排除气胸吗？正常通气肺的超声将显示胸膜线随呼吸或心跳周期(分别为肺滑动和肺脉搏)而移动，除非空气的病理存在将两个胸膜层分开并阻碍超声传输。肺滑动、肺脉搏或B线的存在通过确定没有中间空气来实现排除传感器接触点的气胸的目标。特别是对于肺滑动，稳定的手对于避免假阳性结果是很重要的。如何整合这些信息将取决于手头的具体临床情况。对于休克的患者，双侧最前点(通常使用锁骨中线的第二肋间隙)出现肺滑动、肺脉搏或B线的存在足以排除大的或张力性气胸是血流动力学不稳定的原因。当寻找更小、更局部性的气胸时，需要进行更彻底的检查；在这种情况下，检测到肺“点”可高度特异性地确认气胸的诊断。肺点的具体位置也有助于估计肺塌陷的程度。2)是否有间质综合征的证据？将B线的数量、模式和密度整合到整体临床表现中可以帮助确定病因和严重程度，同时要记住，包括ARDS、肺炎、心源性肺水肿、肺挫伤、肺梗死、慢性间质性肺疾病和淋巴管癌变病(以及其他)在内的情况都可以表现出类似的LUS表现。在B线存在的情况下，仔细检查胸膜线的形态可能有助于区分心源性和非心源性肺水肿。B线的分布和强度，结合相关的临床信息，对提高鉴别诊断有很大帮助。在心源性肺水肿中，B线应该是双侧的、弥漫性的、均匀的，在依赖的区域更严重。在急性呼吸窘迫综合征(和新冠肺炎)中，分布呈典型的斑片状和异质性，在强B线和未受影响区域之间有突变。慢性疾病如间质性肺病或淋巴管性癌病，其B线分布的严重程度与相对较轻的症状之间通常存在不匹配。在细菌感染、肺挫伤和肺梗死中，分布通常是局灶性的，与相对不明显的B线模式相比，临床情况的严重程度可能不成比例。3）是否有肺泡实变，如果有，其分布情况如何？与B线一样，当用LU检测到实变时，有许多潜在的病因。实变肺的程度和位置，以及空气支气管征的存在或不存在，可能提示特殊的诊断，如肺炎或肺不张。特别是实变肺面积与邻近胸腔积液之间的关系可能对确定诊断至关重要。压缩性肺不张(与气道阻塞引起的肺不张相反)通常伴有大量胸腔积液，因此没有胸腔积液使这种诊断不太可能。吸气时肺不张的量也可以减少，而这种动态的呼吸募集在肺部感染或恶性肿瘤中通常是不存在的。空气支气管征通常随呼吸周期移动，因此显示支气管树的通畅，在肺炎中很常见，但在肺不张，特别是阻塞性肺不张中不常见。使用肺部超声可以实时跟踪ARDS俯卧位通气的反应。4)有胸腔积液吗？除了胸腔积液的分布、复杂性和回声外，LUS还可以用来确定胸腔积液的大小，要小心区分肋骨阴影和胸腔积液。超声引导下的胸腔穿刺术并发症发生率低，尤其是机械通气患者。胸腔积液在CXR上很难与实变相鉴别，而LUS是进行这一鉴别的理想工具。在这一点上，上述四个问题的答案可以综合起来，任何异常的发现可能已经导致了推定诊断。然而，一个完全正常的LUS检查也是非常有用的。对于有明显呼吸困难或低氧血症的患者，排除气胸、肺水肿、实变和胸腔积液，则需要考虑肺栓塞、哮喘加重或COPD加重等情况5)可以监测肺部充气的变化吗？虽然常规的肺复张策略在急性呼吸窘迫综合征中的应用仍有争议，但肺复张仪在监测机械通气的危重患者的肺复张中是有效的；这种可能性已经在呼吸机相关肺炎和急性呼吸窘迫综合征中得到证实。基于对12个前胸、侧胸和后胸区域的三种基本模式的评估，通气和复张的LUS评分已通过与通气患者的压力-容积曲线的比较得到验证。通过为每个肺部区域分配一个复张分数(正或负)，可以跟踪随着时间的推移药物、通气策略和动作的动态变化。LUS还可用于血管外肺水(EVLW)的定量，并与更具侵入性的评估相比较。这项技术有助于复杂患者的液体管理决策。总结肺部超声是一种由床边的医生快速执行、解释和整合的成像方式，对于急性病患者来说是一种特别有用的工具。常见的情况，如肺炎、肺水肿和气胸，可以有效地评估，并且该技能通常很容易学习。—腹有诗书气自华— 温馨提示：我们只作为知识的搬运工，译文不代表译者和本平台观点。译者水平有限，不当之处请斧正！本站内容及图片仅供参考、学习使用，不为盈利且不作为诊断、医疗根据。让我们共同学习最新医学文献，共享医学科学之美！自由呼吸，你我同行。 轩窗云鹤：轩乃雅，云乃悟，鹤乃寿。文，医，思。主题思想：人是人非都不问，花开花落总关心。人生即缘，缘来如此。大家同舟共济，以诚相见，共享欢乐，便是我们的初衷。 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇 |
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