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用or不用？

肺炎支原体（MP）是导致儿童社区获得性肺炎（CAP）的常见病原体，学龄前或学龄期儿童对其易感。四环素、喹诺酮、大环内酯类均可治疗肺炎支原体肺炎（MPP），因四环素类可影响儿童牙釉质发育（8岁以下患儿不推荐使用）、喹诺酮类可致软骨病变（18岁以下群体不宜使用）；故大环内酯类是目前治疗儿童MPP的首选药物

对于儿童MPP，若使用大环内酯类规范抗感染≥7d，但患儿仍有持续发热、伴临床症状及胸部影像学加重、出现肺外并发症及病程延长，则定义为难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）[1]。RMPP的治疗难度大，有导致患儿出现支气管扩张、闭塞性细支气管炎等后遗症的风险。

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RMPP的临床特点

1

致病机制

RMPP主要与MP感染呼吸道并刺激炎症反应、过度应答的宿主免疫有关，具体如下[2]：

MP可黏附并损伤呼吸道上皮细胞，激活白细胞介素2（IL-2）、IL-6等细胞因子参与炎症反应；

高度活化的T细胞介导免疫反应。

2

出现RMPP的相关因素[1]

患儿存在耐药MP感染（即对常用大环内酯类耐药）；

MP感染导致体内高凝，肺组织出现缺血坏死；

患儿存在混合感染（如同时感染MP和细菌）。

糖皮质激素具有强大的抗炎、抗免疫的药理作用，可对症减轻RMPP的病理过程；被推荐用于RMPP的治疗[3]。

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糖皮质激素的分类[4]

表1

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糖皮质激素在儿童RMPP的疗效

YouSY团队发现[5]，12例RMPP患儿按甲泼尼龙30mg/（kgd）给药，使用甲泼尼龙后2h开始退热（见图1-A，P＜0.）；使用甲泼尼龙31.1d后C反应蛋白（CRP）数值逐渐下降（图1-B，P＜0.）。

图1甲泼尼龙治疗前后的患儿体温及CRP变化曲线（注：onHD4.32.3表示患儿入院4.32.3d，为使用甲泼尼龙前；onHD8.32表示患儿入院8.32d，为使用甲泼尼龙后）

最后，该项研究认为甲泼尼龙可用于RMPP患儿的治疗，且疗效较好。

另有一荟萃分析纳入名RMPP患儿[6]，分别是治疗组（例，阿奇霉素联合糖皮质激素）和对照组（例，仅用阿奇霉素）。该研究表明，治疗组显著提高患儿的临床有效率、缩短退热时间、明显促进肺部病灶吸收。

此外，医院收治了6名RMPP患儿，平均年龄7.12.7岁。经与患儿监护人沟通并知情同意，予以患儿静滴环丙沙星[10mg/（kgd），疗程7-12d]联合糖皮质激素[初始使用2mg/（kgd）甲泼尼龙静滴，当患儿体温降至正常后改为口服1mg/（kgd）的泼尼松进行维持、后期逐渐减量]的治疗方案。

此项研究中的1名患儿（男性，4岁）的胸部影像学变化情况如图2所示。

图2（注：图2-A、图2-B分别为该患儿入院前、入院时的胸片，图2-C、图2-D、图2-E分别为环丙沙星联合糖皮质激素治疗后3天、联合治疗后7天，联合治疗后12天的胸片）

最后证实环丙沙星联合糖皮质激素对6例RMPP患儿均有效，且患儿们出院1月后复查，未发现骨关节异常[7]。

04

讨论：如何把握糖皮质激素的用法用量及疗程？

尽管明确推荐糖皮质激素可用于RMPP的治疗，但其用量和疗程尚存在争议。糖皮质激素的常规用量：1-2mg/（kgd）泼尼松龙（可等效替换为其他类别的糖皮质激素，口服或静脉给药均可）[8]。具体疗程需依据患儿临床症状和胸部影像学进行评估。

▌高剂量的糖皮质激素似乎更受推荐

对比低剂量糖皮质激素组[53例，泼尼松龙＜2mg/（kgd）]，高剂量组[38例，泼尼松龙≥2mg/（kgd）]治疗后的RMPP患儿退热更快[0.81d（高剂量）对（1.51.4天（低剂量）]；住院时间明显缩短[8.22.4d（高剂量）对（10.72.7天（低剂量）][9]。

▌患儿的生化指标及胸部影像学为糖皮质激素的用量提供参考

若RMPP患儿的CRP≥44.45mg/L（敏感性55%、特异性85%）、乳酸脱氢酶（LDH）≥IU/L（敏感性76.3%、特异性47.5%）、铁蛋白（FER）≥ng/L（敏感性86.4%、特异性68.2%）、中性粒细胞百分比≥73.75%（敏感性75%、特异性90%），且伴有肺实变、胸腔积液时，推荐使用高剂量的糖皮质激素（如甲泼尼龙：≥mg/d）进行治疗[2]。

▌若常规用量的糖皮质激素临床反应不佳，则可考虑短期的冲击治疗

冲击治疗是指使用甲泼尼龙20-30mg/（kgd）静滴3d，之后改为口服糖皮质激素进行维持治疗[10]。

参考文献：

[1]刘瀚旻,马融.儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识(年制定)[J].中国实用儿科杂志,.

[2]ZhuZ,ZhangT,GuoW,LingY,TianJ,XuY.Clinicalcharacteristicsofrefractorymycoplasmapneumoniaepneumoniainchildrentreatedwithglucocorticoidpulsetherapy.BMCInfectDis.Jan28;21(1):.

[3]儿童社区获得性肺炎诊疗规范(年版)编写审定专家组.儿童社区获得性肺炎诊疗规范(年版)[J]..

[4]卫生部.糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J].实用防盲技术,,28():2-2.

[5]YouSY,JwaHJ,YangEA,KilHR,LeeJH.EffectsofMethylprednisolonePulseTherapyonRefractoryMycoplasmapneumoniaePneumoniainChildren.AllergyAsthmaImmunolRes.Jan;6(1):22-6.

[6]QiuJL,HuangL,ShaoMY,ChaiYN,ZhangHJ,LiXF,SunXX,ZhaoQY,DuanF,ZhaiWS.Efficacyandsafetyofazithromycin