BMJ海选赛已结束一周，有近万名医生参与了在线答题，学霸学渣各领风骚，下面给大家公布海选赛12道题的答案解析，看看你到底错哪儿了？

1、患者女性，70岁，急诊就诊。既往有2型糖尿病、高血压和高胆固醇血症病史。

患者约2小时前于家中静坐时发生右上肢无力、言语不清。她的丈夫当时与其在一起，他表示患者一侧面部下垂，右臂无法正确上抬。这一情况持续了1小时多，之后恢复正常。他不确定发生了什么，因此致电儿子送患者至诊室。

查体示患者血压/94mmHg，窦性心律、心率72次/分，神经系统体检未见异常。患者自觉“恢复正常”。

诊断为短暂性脑缺血发作（TIA）。

以下哪项管理计划最适合该患者？（A）

A．立即予急诊入院，确保在24小时内进行评估和检查

B．开始予以阿司匹林75mgOD，在症状完全缓解一周后进行诊室内随访，优化其降压方案

C．开始予以阿司匹林mgOD，立即使用双嘧达莫MRmgBD，尽快转诊进行专科门诊评估及检查，转诊应在症状发生一周内进行

D．立即开始予以阿司匹林mgOD，尽快转诊进行专科门诊评估及检查，转诊应在症状发生一周内进行

E．立即开始予以双嘧达莫MRmgBD，尽快转诊进行专科门诊评估及检查，转诊应在症状发生一周内进行

答案解析：

TIA患者可使用ABCD2评分系统进行危险分层（由NICE和皇家医师学会推荐）：

A年龄≥60岁1分

B血压≥/90mmHg1分

C临床特征

单侧肢体无力2分

言语不清1分

D症状持续时间

≥60分钟2分

10-59分钟1分

糖尿病有糖尿病1分

得分≥4分的患者进一步发生CVA的风险较高，需在24小时内接受评估和检查。

≤3分的患者应紧急转诊接受门诊专科评估和检查，这应在症状发生后一周内完成。此外，患者应开始接受阿司匹林mgOD的治疗方案。

双嘧达莫是长期抗血栓治疗的常用药物，在患者接受检查后方可开始使用。用药方案通常为继续应用低剂量阿司匹林75mgOD，加用双嘧达莫MRmgBD。在初级护理机构临床诊断为TIA/CVA但未进行全面评估前，不应立即开始应用双嘧达莫。

本题中的患者评分达到7分，因而根据现行指南，A为最佳选项。

2、患者男性，52岁，患有糖尿病，诊断为高血压。

考虑开始治疗，应用雷米普利1.25mg/d作为初始治疗方案。患者近期血液检查示全血细胞计数、肾功能、肝功能、甲状腺功能和空腹血糖无异常。患者目前的治疗方案为：二甲双胍mgTDS，格列齐特80mgOD，辛伐他汀40mgON。

接下来应进行如何进行血液监测？（B）

A．每年复查一次肾功能

B．7-14内复查肾功能

C．1个月内复查肾功能

D．3个月内复查肾功能

E．仅在增加剂量时才复查肾功能

答案解析：

NICE推荐在开始使用ACE抑制剂进行治疗前及开始治疗或增加剂量1-2周后应检查患者肾功能。

ACE抑制剂在慢性肾病的治疗中有一定作用，但该药本身可损伤肾功能，对肾功能的影响或许是进行性的。与NSAIDs合用会增加肾脏副作用发生风险，与保钾利尿剂合用可增加高钾血症发生风险。

双肾动脉狭窄的患者使用ACE抑制剂可有明显肾功能衰竭发生风险，如使用ACE抑制剂后发生肾功能显著恶化则应咨询专科医师。

延伸阅读：NICE.Hypertension(CG).

3、患者女性，53岁，近期诊断为2型糖尿病，前来咨询。其丈夫也患有糖尿病且正在服用他汀类药物。患者表示，他的专科医师一直试图将其胆固醇水平降至4mmol/L以下。

患者不吸烟，血压在目标范围内。无心血管疾病史。其总胆固醇为4.2mmol/L，未接受降脂治疗。eGFR为68mL/min/1.73m2。无蛋白尿。

接下来要如何对患者进行血脂管理？（A）

A.应用QRISK2评估工具评估患者风险

B.开始使用10mg阿托伐他汀进行治疗

C.开始使用20mg阿托伐他汀进行治疗

D.开始使用40mg阿托伐他汀进行治疗

E.开始使用80mg阿托伐他汀进行治疗

答案解析：

年颁发的NICE指南建议，对于无心血管疾病的2型糖尿病患者，如使用QRISK2评估工具进行评估后发现其发生CVD的10年风险高于10%，则需接受调脂治疗。因此，在上述情况下，首先应评估患者风险。需注意的是，此建议适用于2型糖尿病患者，而非1型糖尿病患者。还需注意的是，该建议适用于既往无心血管（CV）疾病（如心肌梗死、心绞痛、卒中、短暂性脑缺血发作或外周动脉疾病）的2型糖尿病患者。

如果该患者有CV病史，则需建议其接受降脂治疗作为CVD的二级预防，无需进行再进行正式的风险评估。

题干中患者丈夫的情况与本题相关，目的是干扰不熟悉现行指南的答题者。题中并未说明其丈夫是否为1型糖尿病或既往是否存在心血管疾病（或两种疾病皆存在）。

患者的eGFR及尿液分析结果很重要，这是另一个可决定治疗决策的因素。在该病例中，患者eGFR高于60mL/min/1.73m2，不伴蛋白尿，可应用风险评估工具进行评估。对于eGFR低于60mL/min/1.73m2和/或有蛋白尿的患者，不应使用风险评估工具评估其CVD风险。这部分患者CVD风险增高，应给予阿托伐他汀20mg作为CKD患者的CVD初级或二级预防（不同于该病例中的患者）。

因此，制定对该患者有用的决策需考虑以下问题：

l患者是何种类型糖尿病？

l患者eGFR如何？

l患者是否出现蛋白尿？

l是否有任何证据提示患者既往患有CV疾病？

在了解以上问题的答案后，我们能决定是需要首先对患者进行风险评估，还是对患者进行治疗以达到二级预防的目标。

4、有关过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPAR-γ）的说法，以下哪项是正确的。（A）

A.游离脂肪酸为其内源性配体，可将其激活

B.是一种G蛋白偶联受体

C.是细胞因子受体超家族中的一员

D.低密度脂蛋白（LDL）对其有拮抗作用

E.噻唑烷二酮类对其有拮抗作用

答案解析：

PPAR-γ是一种细胞内受体，可被游离脂肪酸（天然的内源性配体）和吡格列酮等噻唑烷二酮类激活。

在与配体结合后，PPAR-γ可与视黄醇X受体结合并与脱氧核糖核酸（DNA）结合，生成活化蛋白质合成的下游基因，控制脂肪细胞分化和功能。PPAR-γ还与细胞的抗炎作用有关。

5、患者女性，28岁，在伴侣陪同下前来就诊。患者至少5周前发现乳房肿块，未予以重视，认为肿块会自行消失，但其伴侣发现肿块逐渐增大而劝其就医。

患者13岁月经初潮，在16-21岁间使用过口服避孕药，21岁置入IUD。患者月经周期28天，目前正处于经期第7天。患者其他情况良好。其母在50多岁时曾行手术切除乳腺癌前病变，至今体健。

体检：右胸外上象限可触及一2cm大小的质硬、无黏连肿块，未触及相关淋巴结肿大。

接下来应如何处理？（E）

A.4周内安排复查以重新评估病情

B.尝试进行穿刺

C.安慰患者，但建议患者如发现肿块开始增大则立即复查。

D.常规转诊至乳腺门诊

E.紧急转诊至乳腺门诊

答案解析：

依据NICE疑似癌症指南：识别与转诊（NG12），

符合以下条件者应使用疑似癌症转诊通道（预约2周内）转诊接受乳腺癌诊治：

l年龄在30岁及以上，有不明原因的乳腺肿块，伴或不伴疼痛，或

l年龄在50岁及以上，仅一侧乳头出现以下任一症状：

s分泌物

s皮肤凹陷，或

s其他重要改变

符合以下条件的患者应考虑通过疑似癌症转诊通道（预约2周内）转诊接受乳腺癌诊治：

l出现皮肤改变提示乳腺癌，或

l30岁及以上，腋窝出现不明原因的肿块

30岁以下患者，出现不明原因的乳腺肿块，伴或不伴疼痛，可考虑非紧急转诊。另参照转诊与安全网，经过这一通道可寻求专科医师的建议。NICE年GDG推荐将30岁以下胸腺肿块患者常规转诊至二级护理机构接受乳腺评估，但NICE和GDG强调，不应因为这一推荐而阻碍将高度怀疑为乳腺癌的30岁以下患者进行紧急转诊，就像这例患者一样。

6、患者女性，41岁，前来咨询急迫性尿失禁的管理。

哪项是女性急迫性或混合性尿失禁的一线治疗？（B）

A.抗胆碱能药物

B.膀胱训练

C.度洛西汀

D.调整液体摄入

E.盆底肌锻炼

答案解析：

大量证据显示，膀胱训练能有效治疗急迫性或混合型尿失禁。相比于作为二线治疗方案的抗胆碱能药物，膀胱训练副作用更少且复发率更低。

盆底肌锻炼被推荐作为压力性尿失禁症状的一线治疗方案。

度洛西汀仅被推荐用于压力性尿失禁，或可用于不希望接受手术而倾向于使用药物的女性患者作为二线治疗。

调整液体摄入量不作为常规推荐方案，仅被推荐用于液体摄入过多或过少以及尿失禁和膀胱过动症的情况下。

7、患者女性，57岁，诊断为雌激素受体阳性的早期浸润性乳腺癌。肿瘤医师予以患者阿那曲唑1mg/d治疗。

下列哪项为阿那曲唑最常见的副作用？（C）

A.过敏

B.血管性水肿

C.骨折

D.间质性肾炎

E.间质性肺炎

答案解析：

英国皇家全科医师学会（RCGP）经常在进行实践知识考试（AKT）时根据英国国家处方集（BNF）出题。此前出题考察过比较偏的药物副作用。

BNF中列举的药物副作用发生频率如下：

十分常见：＞1/10

常见：1/-1/10

不常见：1/0-1/

罕见：1/00-1/0

十分罕见：＜1/00

阿那曲唑是雌激素受体阳性的早期浸润性乳腺癌的一种辅助治疗药物，适用于绝经后的女性患者。禁用于绝经前女性的治疗。

骨折被列为常见副作用。

过敏和血管性水肿属于十分罕见的副作用。

间质性肾炎和间质性肺炎则并非该药物治疗的副作用。

8、患者男性，55岁，表现为共济失调和双侧乳房发育。

最可能的诊断是？（A）

A.支气管癌

B.嗜酸性粒细胞增多综合征

C.克氏综合征（Klinefelterssyndrome）

D.长期使用环磷酰胺治疗韦格纳氏肉芽肿所

E.长期口服类固醇类药物治疗慢性哮喘所致

答案解析：

克氏综合征和肺癌均可导致男性乳房发育，但患者男性乳房发育伴共济失调，更可能为肺癌。

男性乳房发育症是非转移性副肿瘤综合征，通常由非小细胞肺癌引起。

可有疼痛，或与睾丸萎缩有关。

共济失调可因恶性肿瘤的副肿瘤性小脑变性所致。

9、患儿女性，5岁，患儿父母带其就诊，过去24-26小时发生皮疹伴瘀斑。

患儿父母诉其平素体健，无严重的既往病史或住院史。过去唯一一次就诊是因偶发上呼吸道感染，此外罕见类似情况。

患儿7-10天前发生过病毒性上呼吸道感染。由于症状并不严重，患儿父母在家中对此进行了处理，未就诊检查。

体检示患儿情况稳定，无发热，能进行交流且活泼好动。但躯干和腿部有明显的体表瘀斑和紫癜。此外，舌部可见四处血疱。患儿无淋巴结肿大或肝脾肿大，尿液试纸检查及其他临床检查均未见异常。

最可能的诊断为？（D）

A.急性淋巴细胞白血病

B.溶血-尿毒症综合征

C.过敏性紫癜

D.免疫性血小板减少性紫癜

E.脑膜炎球菌败血症

答案解析：

该患儿为免疫性血小板减少性紫癜（ITP），这是儿童血小板水平降低的最常见原因。因免疫介导血小板破坏而发病。好发于2-10岁儿童，在病毒感染1-2周后发生。

患儿出现紫癜和瘀斑，还可发生鼻和黏膜出血。颅内出血较罕见（约＜0.5%的受累患儿发生），但是该病的一个严重并发症。多数ITP患儿起病急，呈自限性。

急性淋巴细胞白血病（ALL）是最为常见的儿童白血病，可表现为异常瘀斑。但上述病史和临床特征提示ITP可能性更大。ALL的其他特征包括：

?萎靡不振

?反复感染

?面色苍白

?肝脾肿大，和

?淋巴结肿大

题目中所描述的患儿并无这些特征。

溶血-尿毒症综合征为急性肾功能衰竭、血小板减少和微血管病性溶血性贫血三联症，可继发于感染——如某些大肠杆菌导致的消化道感染。患儿常感觉不适。

过敏性紫癜（HSP）的典型表现为明显紫癜，病变累及臀部和伸肌表面，躯干通常无症状。HSP还可导致关节痛、腹痛和肾脏病变。

脑膜炎球菌败血症可导致紫癜，但患儿常感觉严重不适。

10、以下哪项措施有助于降低婴儿猝死综合征发生风险？（C）

A.使用奶瓶喂养而非母乳喂养

B.婴儿夜间哭闹可与父母同床，至恢复安静

C.入睡前使用安抚奶嘴

D.使婴儿睡时俯卧

E.使用枕头帮助婴儿头部固定

答案解析：

婴儿猝死综合征（SIDS），又称童床猝死（cotdeath），发病原因未完全明确，具体病因仍不清楚。

该病好发于5月龄之前的婴儿，2-4月龄婴儿发病率最高。SIDS更常见于冬季，多发于早产儿（足月儿亦可见）和苏醒时窒息发作的婴儿更可能发病。社会经济水平较低的家庭发病率较高。

同胞兄弟姐妹有SIDS者更常发病，但人们并不了解其中特定的遗传模式。近年来，随着媒体上降低SIDS风险的呼吁，该病病例显著减少。年时，每0名婴儿中有3名发病，0年时每0名婴儿中仅有1名发病。

尽管大家对SIDS的发病机制并未完全明确，但研究发现了可降低SIDS风险的关键措施：

?睡眠体位：建议父母在婴儿睡觉时将其置于仰卧位。睡时仰卧的婴儿较少发生童床综合征。

?床上用品：勿使用枕头，建议使用于童床大小适合的床垫舒适，婴儿身上可覆盖床罩或薄毯，不建议盖厚被或任何宽松的覆盖物。

?覆盖范围：盖至胸部和肩部即可。被子应压在床垫侧边下，避免罩住婴儿面部。

?在童床中的位置：建议让婴儿足部正好位于床脚，避免婴儿滑落以及被被单罩住。

?室温：建议父母们将室内温度设置为适和自己即可，温度过高或过低均为童床综合征的危险因素。

?不建议婴儿与父母同床睡：父母翻身时可能会压倒婴儿，或婴儿可能被床上用品困住。理想情况下，婴儿应睡于同一房间的童床上。

?入睡前使用安抚奶嘴：研究发现使用安抚奶嘴可有效降低SIDS风险，相关原因并不清楚。建议父母在婴儿每次睡前予以安抚奶嘴。如婴儿为母乳喂养，则在母乳喂养建立后可开始使用。婴儿约6-12个月时可停用安抚奶嘴，以避免引发口腔问题和/或说话障碍。建议父母不要强迫婴儿使用安抚奶嘴。如在婴儿睡着后安抚奶嘴掉落，则可撤除。

?吸烟：母亲在产前或产后主动或被动吸烟以及与婴儿有接触的其他人吸烟均会增加SIDS风险。

?疾病：有时未能发现疾病、病情恶化与SIDS风险有关。建议父母带婴儿进行免疫接种，在婴儿感觉不适时及时就诊。

?母乳喂养：与奶瓶喂养相比可降低SIDS风险。

11、患者男性，66岁，运动耐量通常为码（译者注：1码=0.米），确诊患有特发性肺纤维化（IPF），近期发生感染性急性加重，在急诊就诊，目前处于恢复阶段。

回顾病历发现其呼吸量测定结果：

FEV1

1.8L（预测值的57%）

FVC

2.2L（预测值的55%）

FEV1/FVC

0.81

患者询问是否有治疗方法能有助于减缓疾病进展。

以下哪项方案或许有利于该患者？（C）

A．咪唑硫嘌呤

B．长期泼尼松龙40mg+二膦酸盐治疗联合抑酸剂

C．吡非尼酮

D．静脉注射甲强龙冲击治疗

E．转诊至临终关怀机构进行姑息治疗

答案解析：

NICE推荐如厂家同意予以一定的贴现率，则使用吡非尼酮治疗FEV在预测值50-80%间的IPF患者。该药或许有助于减缓疾病进展。

IV甲强龙冲击疗法被用作急性进行性病变的治疗，该患者处于近期疾病的恢复阶段，并不适用。无证据表明可单用泼尼松龙治疗IPF，实际上这一用法或可使死亡率增高。咪唑硫嘌呤应与N-乙酰半胱氨酸（NAC）联用。同时建议使用类固醇激素作为IPF的的三联疗法，但由于在PANTHER研究中出现了严重副作用，人们对该三联疗法的应用有疑虑。

患者仍能步行码，提示其还不符合转入临终关怀机构的条件，但考虑到其潜在的进行性病变，未来该患者或适合接受姑息治疗。

12、患者男性，59岁，职业为油漆工和室内装修，因持续咳嗽、嗜睡和进行性气促而至急诊就诊。患者长期吸烟。过去2个月左胸及肋骨处严重钝痛。

体检示左侧胸空气入量减少，在空气环境下氧饱和度为96%。患者能说出完整句子，但在短距离步行后很快开始气喘。

胸部影像学检查示左侧中-大量胸腔积液。

此时的最佳处理方式是什么？（E）

A.行胸部CT检查可能存在的恶性疾病

B.超声引导下行诊断性胸腔穿刺

C.超声引导下行诊断性胸腔穿刺，如首次穿刺取得的样本细胞学检查结果为阴性，则再次穿刺

D.超声引导下行Seldinger胸腔引流，或行滑石粉胸膜固定术

E.超声引导下行治疗性胸腔穿刺

答案解析：

本题符合肺癌诊断。但恶性肿瘤只有在获得取样或影像中发现可疑肿块后才能确诊。

当前情况下，胸部CT或不能看见积液下的区域，因而可能遗漏肿块。诊断性穿刺或许有帮助，但对该患者无益。胸腔引流有助于缓解气促症状，但如果胸液分析结果阴性，则错过了进一步检测胸腔积液的机会。

通过胸腔积液可发现60%的恶性疾病患者。重复取样检查并不能增加获益，应避免。一次治疗性穿刺吸引可抽取约1L胸液，以缓解气促症状，同时会留部分积液在胸腔内。

如果胸液分析没有帮助，则可使用胸腔镜检查症状。一旦积液抽出，则下一步可行CT检查。