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基本情况

女，51岁，右乳浸润性导管癌T4N1M0，IIIb期，-4-18钼靶双乳呈斑片状致密腺体影，右乳外下可见一约3.4×3.5cm团块影，边缘不清、未见明确钙化；双侧脂肪层清晰，皮肤无凹陷。双腋下可见淋巴结影。右乳穿刺活检:乳腺浸润性导管癌。AR(90%+)、CK5/6(-)、ER(-)、HER2(3+)、Ki67(50%+)、P53(80%强+)、PR(-)、E-cad(膜+)、GATA-3(+)。经8周期化疗，右乳团块2.4×3.5cm。-10-21手术，术后病理：(右)乳腺浸润性导管癌II级(3+2+2)；肿物大小约3.5×2×2cm，符合化疗反应2级；癌组织局灶侵及乳腺组织皮下，未累及表皮；乳头及基底切缘均未见癌；周围乳腺组织局灶可见纤维瘤样增生；淋巴结未见转移癌(右腋窝0/21)。肿物：AR(80%中等强度阳)、ER(-)、HER2(3+)、Ki67(+20%)、PR(-)、P63(-)、E-cad(+)、CD34(血管+),淋巴结CK(-)。问题：1.现在已做双靶向治疗7次，还需要继续吗？2.化疗8周期白细胞正常，前4个周期肿物稍微变小，后4个周期又慢慢长大，化疗为什么没有效果？现在术后已3月余，刀口处有一寸长痂未掉，每次换药有少量黄色分泌物，后续怎样治疗?

社群讨论王福军-黑医院（1群）

1.T4分期不明确，是侵犯胸壁还是皮肤有癌结节，还是淋巴水肿。2.腋下淋巴结没有穿刺，术后病理淋巴结没有描述伴不伴有化疗反应。3.术前用的什么化疗方案。治疗方案：1.剪掉结痂，露出新鲜创面利于愈合。尽快长好切口，去放疗。2.强化治疗，有条件的应用T-DM1，没有经济条件的，HP双靶联合卡培他滨。

沈光辉-陕医院（1群）

?1.根据该患者临床表现及术后病理情况，目前分期暂不明确，系T2NxMx,可行腋下淋巴结穿刺，皮肤创面取活检以明确分期；2.术前行八次化疗，不太符合术前辅助化疗，指南推荐一般四周期左右，就治疗过程看着貌似姑息性化疗；3.之前八次化疗什么方案，和目前七次双靶向治疗是何关系，情况不明；4,通过八次治疗评价SD,如果之前八次治疗中包括目前的七次双靶向治疗，则建议继续双靶治疗，并每两周期评估病情；5.前四周期缩小，后四次变大，均未予以测量并评估病情，但根据两次病理来说，总体来说评价稳定，治疗还是有效的；6.伤口分泌物可取送病理检查，若为炎性则对症治疗即可，若为癌性病变，则以针对肿瘤病因治疗为主，换药为辅。总体来说，该患者前期的基线评估不够到位，就目前来说双靶向治疗还是有效，可继续目前治疗，定期评估病情。

郭俊斌-医院（1群）

1.病史提供较模糊，术前新辅助治疗8周期化疗方案文中没有提及具体用药，感觉是单纯新辅助化疗，没有联合新辅助靶向治疗，术前穿刺病理以及新辅助化疗术后病理均提示HER2阳性乳腺癌，此类型乳腺癌以抗HER2靶向治疗为核心，不论新辅助还是辅助目前指南均推荐妥妥双靶联合化疗进行治疗，术前8周期化疗初期肿瘤部分退缩随后增大，考虑继发耐药，更进一步验证HER2阳性乳腺癌必须以抗her2治疗为核心的理念。2.her2阳性乳腺癌规范化治疗除了建议高危患者首选双靶治疗外，对于双靶向治疗疗程建议术前新辅助靶向联合术后辅助靶向治疗总疗程1年，当然对于新辅助如果选择双靶向术后病理确诊乳房原发灶和（或）腋窝区域淋巴结没有达到pcr的患者建议术后更改为TDM-1强化抗HER2治疗，但鉴于药物的可及性以及医保以及患者的经济负担情况，术前单靶术后可以改为妥妥双靶，如果术前双靶术后可以继续妥妥双靶再联合化疗药物进行强化治疗（强化理念但缺乏循症依据），患者已做双靶向治疗7周期，不知道是术后启用双靶还是沿用术前双靶治疗，但就患者术后病理情况分析，MP2级，术前淋巴结临床考虑N1，术后病理pNO,没有提到淋巴结反应情况，不知道属于初始就是阴性还是新辅助治疗后转为阴性，但至少从乳房原发病灶考虑肿物变小，是治疗有效的，可以继续目前双靶向治疗或者更换为TDM-1治疗。3.切口少量分泌物可以继续间断换药治疗，只要痂皮下没有积脓可以不用去除痂皮，等待自己脱落即可。

张学营-洪泽区妇幼保健院（3群）

继续靶向治疗，胸壁可加理疗，促进痂下愈合。

刘晓楠-医院（5群）

这是her2阳性型，术前辅助治疗8个周期有没有加靶向治疗，如果没有，可能是肿物增大的原因；根据指南新辅助nonPCR患者，如果术前没有靶向治疗，可以用双靶1年；如果用了靶向治疗应用TDM1和曲妥；个人意见，仅供参考