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病例 一名64岁男性诊断胃印戒细胞癌伴远处转移，肺CT未见异常，接受FOLFOX方案化疗，第8个周期后获得PR。但患者出现进行性活动后呼吸困难伴有干咳，胸片见双肺间质损害。 给予广谱抗生素治疗，痰、血、尿培养未证实感染，支气管灌洗未发现感染因素。患者病情进行性加重，CT见双肺网格状间质损害，以外周为主，肺底见毛玻璃样改变，叶间裂增宽，双侧胸腔少量渗出。 考虑药物相关的ILD，给予糖皮质激素2mg/kg治疗，但症状无改善，血氧进一步下降，给予机械通气，最终因呼吸衰竭死亡。 抗肿瘤药尤其是化疗药引起的肺毒性反应严重影响患者的生存质量，甚至危及生命的化疗限制性毒性。抗肿瘤药相关肺损伤可涉及气道、胸膜、纵膈、肺血管，最常见的肺毒性是间质性肺疾病（ILD）。 本期问答：哪种药物会诱发ILD？何时会发病？遇到ILD如何应对？ 丁香园站友月下荷花对问题进行回答可致肺毒性的代表肿瘤药以博来霉素、甲氨蝶呤、丝裂霉素、白消安（马利兰）、亚硝脲类（洛莫司汀）为首。 1.博来霉素：总剂量＞mg，70岁以上、慢性肺疾病、胸部放疗、多药联合 2.甲氨蝶呤：连续用药（高频） 3.丝裂霉素（3%）：常在治疗6～12个月发现胸腔结业、毛细血管渗透肺水肿综合征，环磷酰胺、放疗、氧浓度高均可增加其毒性。 4.白消安（4%）：长期服药的慢性粒细胞白血病患者，平均在4年发生肺纤维化 5.氯乙亚硝脲：总剂量＞mg/m2发病率可达30%～50%；单剂～mg/m2分3次应用可引起22%致死肺毒性。 其他可能导致ILD的肿瘤药：阿糖胞苷、紫杉醇类、环磷酰胺、吉西他滨、伊立替康、奥沙利铂、长春碱、拓扑替康、多柔比星、依托泊苷，靶向药物如贝伐单抗、利妥昔单抗、曲妥珠单抗、厄洛替尼、吉非替尼 ILD的发生时间早期发作ILD：用药后几天至几周 延期发作ILD：用药后几周至几个月迟发ILD：用药后几年 风险因素包括既往ILD病史、胸部放疗史、诱发ILD药物的联合应用、药物累积剂量等。有报道吉西他滨单药ILD的发生率只有1.4%，当与紫杉醇联合使用时则增加至33%，伊立替康与紫杉联合应用ILD的发生率可从1.8%增加到12.5%。 排除一切就是它 因临床表现和影像学改变不具特异性，抗肿瘤药物相关ILD的诊断为排除性。 需要排除如下疾病各种细菌、病毒和真菌感染；潜在疾病进展如癌症肺转移；其它原因引起的ILD如结缔组织病、职业暴露等；心源性肺水肿；非抗肿瘤药物引起的ILD等。 临床常表现均有咳嗽、呼吸困难、发热的表现。表现为弥漫性肺泡损伤、间质性肺炎肺纤维化、超敏综合征、毛细血管渗漏综合征。 抗肿瘤药物相关ILD治疗停药。严重病例加用糖皮质激素，但应先除外感染。激素增减用量根据病情变化决定。支持治疗包括吸氧（博来霉素和丝裂霉素禁用，为什么？）、平喘、机械通气。 预防为主：抗肿瘤治疗前要进行肺部影像学、肺功能检查，注意ILD风险因素。如果临床和影像学改变怀疑ILD则应进行支气管镜检以除外感染。 围绕以上问题，用户在「用药助手」APP问答区展开了讨论。现将部分用户的精彩评论摘录如下。 用户对哪种药物会诱发ILD？何时会发病？遇到ILD如何应对进行回答：mw：激素冲击，folfox方案引起间质性肺炎很少见，没法预料、预防，只能在排除感染等其他病因后结合影像学检查结果给予对症支持治疗 阳帆：胺碘酮等可诱发，可以用糖皮质激素 ycdj：首选药物为皮质激素，其次为免疫抑制剂及中药 kuzhu：引发的药物很多种，只是几率高低问题。发现后及时足量的使用激素，疗程也要充足，还要辅助抗生素和充足的维生素，自己治过来一个 linxiaoxiabc：博莱霉素最容易，大剂量激素冲击，可辅助改善血管微循环药物 LZH：博来霉素可引起肺纤维化或间质性肺炎，一般若出现停药并给予地塞米松 |
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