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中国风湿科医生眼中的难治性类风湿关节炎，包括以下三个要素：

治疗失败：定义为“2种csDMARDs联用1种bDMARDs/tsDMARDs治疗3~6个月，仍未能达到低疾病活动状态”；

疾病活动：DAS28-ESR5.1，且存在活动性炎症症状/体征；

激素减量失败：无法将糖皮质激素减量至＜10mg/d（以泼尼松为例）。

难治性（difficult-to-treat）类风湿关节炎（RA）通常指治疗应答不佳和病情控制不良的一类RA患者。此前，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定了难治性RA的定义：1）治疗失败；2）疾病活动；3）临床认知，详细内容见表1。那么，中国风湿科医生如何看待难治性RA呢？与EULAR的定义是否有差异？

表1EULAR关于难治性RA的定义

为此，医院苏茵教授所在团队开展了一项调查，于年8月，在中国32个省份招募了名风湿科医生，根据调查问卷了解他们对于难治性RA特征和影响因素的观点。该结果于5月3日发布于期刊ClinRheumatol.。

问卷设计

问卷包含15个问题，包括以下三个部分：1）医生特征（8个问题），涵盖性别、年龄、工作经验等信息；2）难治性RA的定义（3个问题），主要评估药物治疗失败、疾病活动度和激素减量；3）难治性RA的其他特征和相关因素（4个问题），包括风险因素、共病和影响治疗的因素等。

调查结果

医生基本信息

医生中，女性人（60.97%）；人（55.32%）年龄≥40岁；超过半数的医生为主任/副主任医师，且工作年限≥10年。人（82.62%）医院，人（57.57%）获得硕士学位，名医生（47.43%）每月接诊≥50名RA患者。

难治性RA的定义

改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗失败、疾病活动和激素减量失败是难治性RA定义的三个要素。问卷设置了三个问题，分别了解医生对这三个要素的认知情况。

?治疗失败

50.18%的医生认为“2种传统合成DMARDs（csDMARDs）联用1种生物制剂/靶向合成DMARDs（bDMARDs/tsDMARDs），治疗3~6个月，未达到低疾病活动状态”，即可认为是治疗失败。

另外，约20%的医生赞成“≥2种csDMARDs治疗3~6个月，未达到低疾病活动状态”；14.85%的医生赞成“≥2种csDMARDs联用≥2种bDMARDs/tsDMARDs治疗后，仍未达到低疾病活动状态”则可定义为治疗失败。

讨论：EULAR对RA治疗失败的定义是：csDMARDs治疗失败，并且≥2种不同作用机制的bDMARDs/tsDMARDs治疗后仍未达到低疾病活动状态。在bDMARDs/tsDMARDs的种类方面，EULAR的定义与本调查中多数医生的认知不同。

作者认为，这种差异主要是因为，与csDMARDs相比，bDMARDs/tsDMARDs的治疗费用较高，这类药物一般作为RA患者最后的治疗选择，这导致临床中这类药物的使用率较低。因此，在治疗失败的定义中，中国医生赞成“1种bDMARDs/tsDMARDs治疗失败”，而非2种。

?疾病活动

52.28％的医生认为“经治疗，RA患者的28个关节疾病活动度-红细胞沉降率（DAS28-ESR）5.1，且仍存在活动性炎症症状/体征”，可认为存在疾病活动；而33.61%的医生赞成DAS28-ESR3.2（图1）。

图1医生对“难治性RA的定义”的观点

讨论：EULAR将“DAS28-ESR3.2，且存在活动性炎症症状/体征”，作为难治性RA的疾病活动特征。而该调查中，超过半数医生认为DAS28-ESR应5.1。这一差异可能的解释是，即便以达标治疗为指导，我国RA患者经治疗后的平均DAS28-ESR评分可能仍高于欧洲患者。

?激素减量失败

39.32％的医生认为“无法将糖皮质激素减量至＜10mg/d（以泼尼松为例）”，即可看作激素减量失败；20.06%的医生认为激素应＜7.5mg/d（以泼尼松为例）；还有13.03%的医生认为难治性RA的定义中不应涉及激素治疗。

讨论：不同的是，EULAR将激素减量标准设为＜7.5mg/d（以泼尼松为例）。此前，EULAR工作组指出，激素长期剂量应≤5mg/d（以泼尼松为例）。但在制定难治性RA定义时，考虑到临床现状，EULAR放宽了激素减量标准。

作者表示，更多的中国医生认为激素标准应设为＜10mg/d，可能是因为这一剂量是不引起严重不良反应的最大剂量，并且结合临床实际作出的判断。

难治性RA的其他特征

71.47%的医生认为“疲劳”是难治性RA的特征，76.39%的医生甚至认为应将“疲劳”纳入难治性RA的定义。此外，调查显示，难治性RA的其他特征还包括：足部关节炎（63.36%）、关节外表现（84.94%）、干扰治疗的相关共病（76.32%）、影像学进展（71.83%）、治疗不依从（69.01%）、治疗延误（50.18%）、吸烟（21.72%）和肥胖（17.74%）。

难治性RA的相关因素

调查显示，影响难治性RA疾病活动评估的共病包括：骨关节炎（68.50%）、纤维肌痛（70.38%）、骨质疏松（70.67%）和抑郁症（79.15%）。此外间质性肺病（90.95%）和血管炎（82.26%）等是难治性RA的常见并发症。最常见的伴随症状是感染（92.03％）。这些结果提示，临床中，应特别注意预防难治性RA患者发生间质性肺病、感染等事件。

讨论及结论

该调查首次在全国范围内调查「风湿科医生对难治性类风湿关节炎的认知情况」，从中国风湿科医生的角度阐述了难治性RA的定义、特征和相关因素。

结果显示，中国风湿科医生眼中的难治性RA具有以下特征：1）2种csDMARDs联用1种bDMARDs/tsDMARDs，治疗3~6个月，未达到低疾病活动状态；2）患者的DAS28-ESR5.1，且存在活动性炎症症状/体征；3）激素无法减量至≤10mg/d（以泼尼松为例）。

此外，调查显示，难治性RA的其他特征包括关节外表现、干扰治疗的相关共病和影像学进展等。相关因素包括：感染、间质性肺疾病、血管炎和骨关节炎等。总之，这项针对难治性RA的定义和特征的调查，有助于日后制定全面的治疗指南，而难治性RA的特征和相关因素，或将为临床治疗提供指导和思路。

参考文献：

1.LiH，ZhuH，XuL，etal.Thecharacteristicsanditscontributingfactorsofrefractoryrheumatoidarthritis，viewoftherheumatologistsofChina:resultsofanationwidecross-sectionalsurvey[J].ClinRheumatol.May3.

2.NagyG,RoodenrijsNMT,etal.EULARdefinitionofdifficult-to-treatrheumatoidarthritis[J].AnnRheumDis.Jan;80(1):31-35.