年3月27日，高博医学论坛——血液病及造血干细胞移植后肺部并发症的诊治进展上，血液病领域专家与呼吸领域专家相约，针对血液病及造血干细胞移植后肺部并发症的诊治进行了深入的探讨交流。会议上，高博医学（血液病）北京医院李智慧医生分享了《造血干细胞移植后感染性肺部并发症病例》，对感染性肺部疾病的诊治过程进行了总结。

血液病或移植后肺部并发症病因繁杂，包括很多感染性疾病和非感染性疾病，疾病的肺部影像学表现也复杂多样，存在同影不同病、同病不同影的难题，但随着诊断新技术与理念不断发展，通过多学科会诊的形式，肺部并发症的诊治已经取得了长足的进步。

移植后肺部并发症首先可以分为感染性和非感染性，其中感染性疾病在不同的移植时间段又呈现了不同的发病特点。移植后30天内，主要在于急性粒缺及中心静脉置管等导致的黏膜屏障的破坏，容易出现细菌感染、呼吸道病毒感染、侵袭性真菌的感染；移植后30-天，细胞和体液免疫受损，NK细胞率先复苏，CD8+T细胞数量增加且T细胞抗体库受损；移植天以后，细胞和体液免疫受损，B细胞和CD4+T细胞数量缓慢恢复，抗体库多样化，此期主要是多种病原菌的感染。

Allo-HSCT肺部感染病例分享

——球菌感染

患者男，44岁，AML移植后16天出现高热寒战、咳嗽咳脓痰，血培养发现凝固酶阴性葡萄球菌。胸部CT示双肺多个大小不等结节影，部分可见空洞，考虑金葡菌肺炎。予抗球菌治疗后肺部空洞和结节部分吸收。

（左图：两肺叶见多个大小不等结节影，部分可见空洞）

（右图：抗球菌治疗后2周）

——曲霉菌感染

患者女，30岁，年4月外院诊断AML伴NPM1+FLT3+。患者治疗依从性差，长期处于高肿瘤负荷及粒缺状态。年12月诊断为AML-NR（难治型），肺部真菌感染（肺泡灌洗液培养为曲霉菌），经抗真菌治疗好转。患者长期粒缺合并肺部严重感染，无法耐受化疗，于年7月行挽救性、单倍体异基因造血干细胞移植，移植后肺部病灶稳定。年1月（移植后+6月）出现大咯血，考虑为曲霉菌侵蚀大血管导致，行胸腔镜下右肺下叶背段切除术，病灶彻底清除。年2月（移植后+1.5年）复查本病持续完全缓解，肺部病灶稳定。

——冠状病毒感染

患者男，20岁，诊断急性B淋巴细胞白血病。年11月外院行同胞相合异基因造血干细胞移植，年11月（移植后1年）骨髓流式阳性，先后予鼠源CD19、CD22CAR-T治疗后MRD转阴，年10月（移植后近3年）发现左脚底一无痛性结节，穿刺病理提示白血病细胞浸润，流式可见88.43%的CD19+/CD45-细胞，部分表达CD22，PTE-CT提示多发髓外浸润。年3月首次入住我院，先后予CD22单抗，人源CD19CAR-T治疗后髓外病灶部分缓解。年5月行二次移植——单倍体（母供子）异基因造血干细胞移植，年11月（二次移植后+6月）出现发热干咳胸闷憋气，血氧饱和度下降至90%。血培养、CRP、GM试验等均为阴性，胸部CT提示大面积斑片状阴影，咽拭子mNGS发现HCoV-NL63冠状病毒，确诊HCoV-NL63病毒性肺炎。查阅文献得知，冠状病毒共分为7种，其中2种α病毒（包括HCoV-NL63）和5种β病毒，7种病毒中有3种是高致病性，分别是SARS病毒、中东呼吸综合征病毒和COVID-19病毒，HCoV-NL63属于5种低致病性病毒之一，但对于免疫力低下的患者可引起严重的呼吸衰竭。患者诊断明确，予阿比多尔、可耐、激素、丙球抗病毒治疗后感染控制良好，年3月（二次移植后+10月）本病持续完全缓解，肺部病灶稳定。

医院检测+种遗传易感基因发现存在IFIH1突变，PNAS杂志（IF=10.）上一项研究指出IFIH1是免疫缺陷相关的遗传易感基因，其突变引起的功能缺失会引起原发性免疫缺陷，表现为对常见呼吸道RNA病毒极度敏感。

——CMV病毒感染

患者女，20岁，诊断急性B淋巴细胞白血病。年诊断Pro-B-ALL，年7月停疗，直至年7月出现血液学复发（晚期复发），再次化疗不能达到MRD阴性。年1月首次入住我院，予CD19CAR-T治疗后完全缓解，但持续粒缺，年3月行单倍体（父供女）异基因造血干细胞移植，移植后+37天出现CMV血症1.2×10^4拷贝/ml，+41天患者突发胸闷憋气干咳，血氧饱和度降至89%，病原学检查均为阴性，结合胸部CT提示考虑CMV肺炎，给予CMV丙球、更昔洛韦抗病毒治疗，同时减轻免疫抑制剂，治疗后好转。年3月（移植后+12月）复查本病持续完全缓解，肺部CT正常。

——结核感染

患者男，6岁，年8月外院诊断MDS-RAEB，间断输血对症支持，本病未治疗。年10月因持续高热2个月伴粒缺就诊我院，诊断为MDS转AML，合并肺部感染。给予抗细真菌治疗2周后影像学病灶增大，伴右侧胸腔积液，多学科会诊后考虑肺炎性肺结核，予四联抗结核治疗，2周后肺部病灶大部分吸收，体温、血常规三系逐渐趋于正常。但一周后再次发热、血常规三系下降，肝酶升高，血清铁蛋白升高，sCD25升高，考虑合并噬血细胞综合征。因MDS对于化疗效果不好，患者粒缺合并肺部感染，化疗后粒缺则可能导致肺部感染病灶进一步加重。故噬血治疗稳定后，年3月行挽救性、单倍体（父供子）异基因造血干细胞移植术（合并肺部感染）。年9月（移植后1.5年）复查本病持续完全缓解，肺部感染病灶完全消失。

——卡氏肺孢子虫感染

患者男，14岁，年6月诊断ALK阳性间变大细胞淋巴瘤，III期，CNS1，高危型，前期化疗达到缓解，年4月PET-CT提示疾病复发（纵隔肿大，双侧颈部及腹腔淋巴结SUV增高），予化疗+靶向药治疗，年10月骨穿及PET-CT评估病情缓解，行单倍体（父供子）异基因造血干细胞移植术。年5月（移植后+7月）出现重型肾型TMA，治疗过程中出现血氧饱和度下降，双肺间质改变，二代测序提示卡氏肺孢子虫感染，予磺胺+卡泊芬净+激素冲击治疗2周后，血氧饱和度正常，肺部病灶吸收。

总结

肺部感染并发症种类繁多，存在鉴别困难并且治疗差异大，尤其是移植后患者，存在病史长、免疫力低、用药复杂等特点，需要血液肿瘤、呼吸重症、影像、微生物等多学科进行融合协作，对血液病肺部疑难并发症进行全流程闭环管理。

专家介绍

李智慧

高博医学（血液病）北京研究中心

医院血液二科（移植技术）三病区

副主任医师

首都医科大学医学博士；中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会委员；中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员

在BoneMarrowTransplan,Leukemialymphoma,JournalofPediatricHematology/Oncology等杂志发表数篇SCI文章；数次在欧洲骨髓移植年会EBMT，欧洲血液年会EHA，亚太骨髓移植年会APBMT，美国血液年会ASH等国际血液学大会上发言及壁报交流。

在造血干细胞移植（HSCT）治疗白血病、MDS、淋巴瘤、再生障碍性贫血、噬血细胞综合征等疾病及移植合并症的防治方面具有丰富的经验。