系列肺超声检查监测患者弥漫性肺泡出血

北京大学第三临床医学院超声科崔立刚

病例2

35岁女性，因上肢肌痛、肌无力入院。高热至40度，伴发广泛性头发脱落；面鼻部、口周、下颏的红斑丘疹；口腔溃疡；fotosensitivity；认知功能障碍，表现为注意力不集中，思维缓慢和短时记忆困难。根据临床表现，影像学检查（胸部CT显示肺间质病变特征）和实验室检查（全血减少，肌酐肌酸激酶增高，抗核抗体阳性，dsDNA抗体，肌炎特征性自身抗体）诊断为SLE合并多肌炎，并使用免疫抑制治疗（甲泼尼龙静脉点滴，随后口服泼尼松和输入免疫球蛋白）。

病情一过性好转后，患者情况急速恶化，自述咳嗽加重，气短，心动过速，发热，但否认咳血。

肺超声检查显示胸膜下低回声、均匀实性病变，可见气泡及血管截断表现（图2A，2B）。使用凸阵探头，显示多发B线伪像，形成白肺样表现（2C）。同一区域，HRCT显示明显的肺间质改变及广泛性毛玻璃影（图2D）。纤维支气管镜检查发现呼吸道内出血，微生物检测发现粘菌素抵抗假单胞菌为每毫升个。尽管采取针对性抗生素治疗，患者的临床情况进一步恶化。由于严重的呼吸困难和急性呼吸窘迫症状，患者需要辅助通气治疗，并开始血浆置换术及血浆、补体输注。这些措施明显改善了患者临床状态，影像学表现及实验室异常好转。系列肺超声发现肺脏病变迅速好转，经HRCT证实（图2E-G）。

图2A，肺超声显示边界清晰，均匀实变，内见气体（向上箭头）。病变周围的胸腔积液（向下箭头），采用线阵探头。

B肺超声，低回声，均匀，边界清晰胸膜下病变，能量多普勒显示血管截断，采用线阵探头。

C，肺超声正常胸膜线（垂直箭头），B线伪像形成白肺改变（水平箭头），采用凸阵探头。

D，HRCT，弥漫性毛玻璃改变，间隔增厚，病变内支气管气相。

E，DAH发作后5天，肺超声显示不规则胸膜线（向下箭头），小至5mm的低回声实变（向左箭头）和分离的B线伪像（向右箭头），采用线阵探头。

F，DAH发作后10天，肺超声显示正常，充满气体的肺组织，采用线阵探头。

G，DAH发作后2周，HRCT显示正常肺脏。

讨论

患者影像学及支气管镜发现为典型的DAH。DAH的超声表现为弥漫性B线（凸阵探头）和多发低回声、均匀的胸膜下病变，可合并病变内气泡及血管截断改变（线阵探头显示更清晰）。肺超声的随后系列随访监测了病情进展，被证实有助于确认DAH好转（首例报道）。值得指出，患者一般情况恶化时，肺超声可以在床旁进行，使得本病能够更加容易的识别和监测（表1）。

胸片显示为非特异性的高密度影，当然，也有些DAH胸片为阴性表现。CT或HRCT是发现可疑肺出血时的检查之选。胸部HRCT只有在必要时才进行检查，HRCT检查是患者在院内移动存在风险及花费。肺超声与HRCT检查结果非常吻合。我们的第一个病例，进行了8次肺超声检查，两次HRCT，4次其他CT（胸部、腹部、及增强头颅）。第二个病例，肺超声进行了5次，HRCT两次。每一个患者的放射学检查累积放射暴露剂量都不容忽视。

肺超声的一个缺陷是含气肺组织遮挡，从而在生理状态下无法显示深方的结构。然而，病例情况下，肺含气减少，产生超声伪像及胸膜下病变。肺脏超声通过观察各种胸膜下病变进行肺脏疾病的鉴别诊断。DAH病程中的胸膜下病变明显不同于文献中提到的其他病变，例如肺炎，压迫及阻塞性肺不张，还有良恶性肿瘤。

本文的两例患者均诊断为系统性结缔组织病，患者使用免疫抑制治疗。看来，我们的这两例患者发生DAH的主要背景是出现感染。第一例由于侵袭性曲霉菌病，第二例由于下呼吸道的假单胞菌感染。文献报道DAH的病因多种。弥漫性肺泡出血最常见的病因抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎，但DAH也可源于心衰、血凝障碍、肺炎和间质性肺炎恶化。我们的两例患者，除感染外，以上情况都已除外。

肺超声表现与临床信息的结合能够鉴别急性呼吸功能衰竭的原因，并增加肺超声检查的准确性。就我们所知，本文为首次报道成人DAH的超声应用。而且，患者的超声检查结果令人鼓舞，并且未增加患者额外的放射性暴露。因此，肺超声能够根据患者的情况多次使用，请记住急性肺功能衰竭患者需要严密监测以及迅速、针对性的治疗。

本文外文文献来源：UltrasoundQuarterly?Volume33,Number1,March

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