年风湿免疫进展回顾

高医生的年终盘点

虽然我们工作安排都是按公历进行的，但是不到农历春节仍觉得这一年还没有过去，临近春节才有到年关的感觉，总结过去便是春节前重要的一项工作。回首过去的一年，我们的确经历了风湿病最好的一年，从系统生物学到单细胞技术的成熟应用，以及临床可操作性的诊断和治疗方法及药物的进展，以及由这些进展所带来的理念的更新都是前所未有的。所以前任ACR主席，纽约大学的Dr.Marchetta说，过去的一年是风湿免疫专业迄今为止发展最快的一年。这决不是因为她对她年主席任期的自夸之言。

风湿性疾病属于免疫相关炎症性疾病的范畴，一直处于医学乃至科学领域中中最令人兴奋的部分之中。单细胞分析技术、质谱、信息技术和新的数据分析方法为疾病探索提供了前所未有的画面，临床组学、影像组学、代谢组学、蛋白组学、基因组学甚至糖组学等一些列的组学研究已经非常成熟。通过使用多重离子束成像（MIBI）、DAN分子照相等新的显像技术可以进行活体和活细胞成像，疾病的发展的不同阶段甚至疾病起源的可视化的研究慢慢成为可能。新技术一次科研测量成千上万个细胞，对全血或目标免疫细胞以及患病器官本身的全面而精准的组学分析提供了精准医学的希望，分子生物学的进步使人们对疾病认识提高到前所未有的层次。我们对不同细胞群的数量、功能、调节及其在不同器官、不同组织的微环境中做出的微妙调整有了更多的了解。对免疫和炎症过程更深入的理解为类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿性疾病提供了分子病理学基础，可以更好地对患者进行分层，更好的确定疾病状态和预后、更准确的判断治疗反应并揭示药物开发的新途径和目标，增加新的诊断工具和治疗方法，识别高危人群，最终获得最大临床受益，同时减少开发它们的时间和成本。在家中进行的基因检测的日益普及也带来了一系列新的问题。深入和详尽了解这些信息如何影响给定的患者终点并预测他们对特定药物的反应，预测疾病缓解和加重的的因素，是需要更积极的治疗还是保守治疗等等已经成为临床医生的非常重要的挑战。随着科学的进步，必将使我们能够兑现精确医学的承诺，个性化（更有效）医学的梦想越来越接近现实，这也是令人类最为兴奋的事情和医学魅力所在。当然这一切也许才刚刚开始。

社交媒体和互联网正在成为医疗保健领域的颠覆者，合理规范和利用互联网+技术带来的革新必将会促进医学进步，但是过度使用甚至滥用造成的恶果也触目惊心，医疗专业人员如何成功地导航数字世界也成为新时代的新问题。不断发展的“大数据”也带来了新的机遇和挑战，统计方法和信息技术的不断发展为医疗发展提供了前所未有的机会可以访问和分析多个数据库以及越来越大的数据集来回答临床问题。拥抱医疗应用可以使患者、临床工作者和研究者获益。人工智能、机器学习必将深度融合人群和分子水平庞大的信息，使系统生物学和精准医学相融合成为临床可及的现实。可以想象世界上五十多亿人并没有两个人长得完全一样，同样世界上十几亿的病人也各个不同，笼统的分类某一大的疾病已经给临床医生造成了很多困扰，真正的个体化医疗的时代也许真的来了。现在不是机器能否代替医生的问题，而是医生如何和机器融合了。

关于自身免疫性疾病的新的遗传和表观遗传信息的研究对疾病的表型和临床前阶段有了更深入的认识，对于不完全性狼疮和不完全性风湿病和低疾病活动度的理解达到了一个新的高度。我们就有望把风湿性疾病扼杀在它们的萌芽状态。基因编辑日趋成熟并已经在临床应用，这也为未来风湿免疫性疾病的治疗带来了新的希望和伦理挑战。

由于风湿性疾病都属于免疫性炎症性疾病，因此临床医生长期以来一直认为治疗一种疾病也会使另一种疾病受益，笼统的抗炎和免疫抑制治疗仍然是目前的主流。一些新的生物制剂陆续问世，但是给人的印象就是并没有真正出现超越肿瘤坏死因子拮抗剂的扛鼎药物。不同疾病更多的个性彰显在年也变得尤为突出。有专家把年称为“银屑病关节炎年”。特别是脊柱关节炎、炎症性肠病和银屑病关节炎这三大类相关疾病的治疗进展给风湿医生带来新的启示，这些结果的影响可能不只限于这些疾病本身。有些药物如IL-23抑制剂在IBD中非常有用，但不适用于脊柱关节炎，维多珠单抗（拮抗α4β7整合素）具有更高的肠道选择性，而不会与关节或身体其他部位的免疫成分发生交叉反应，甚至会诱发新的关节症状。对于具有活跃IBD的患者，不适合使用像IL-17抑制剂那样对皮肤有效的药物。IL-23和IL-17及其它生物制剂正式从TNF的背后走上前台，不同药物对皮肤表现、关节脊柱表现或者肠道表现治疗结局的差异为更个性化的治疗带来了希望。近三十年风湿病学的发展都有肿瘤坏死因子拮抗剂的影子，新的生物治疗也许会揭开风湿病另外的一面，临床的广泛应用必将推动相关基础研究的飞跃式发展。

年蝉联近十年全球“药王”的修美乐（阿达木单抗）和英夫利昔（类克）终于相继进入中国国家医保目录，国内类风湿治疗唯一的jak抑制剂进入医保，揭开了进口生物制剂医保内治疗的新篇章。可能也提示了国家医疗政策和医保的新动向，虽然医保基本盘和病人的真正受益之路还很远，但是希望不是越来越近了吗？

比利时生物医药公司优时比的生物制剂培塞利珠单抗（希敏佳）在中国上市，礼来制药和因赛特医疗（IncyteCorporation）共同开发的口服类风湿关节炎新药巴瑞替尼片（Baricitinib，商品名艾乐明）也在中国获批上市。FDA批准了JAK1抑制剂Rinvoq（upadacitinib）和秋水仙碱口服液。FDA批准伊克珠单抗用于活动性强直性脊柱炎，阿米司特批准用于与贝塞特氏病相关的口腔溃疡，赛妥珠单抗的批准用于放射学阴性的中轴性脊柱关节炎，贝莱木单抗（先前已批准用于成人狼疮患者）获得了扩大的适应症，可用于治疗5-17岁儿童年患有狼疮的患者，利妥昔单抗扩大用于2岁或2岁以上的GPA/MPA患者。FDA批准了SSc-ILD患者的首个治疗方法，Nintedanib（Ofev）被批准用于减缓硬皮病相关性间质性肺疾病患者的肺功能下降速度。系统性硬化间质性肺病药物批准的意义在于肺纤维化这一被认为不可逆的疾病过程终于有了药物选择，即使效果仍然不甚理想，但也不能掩盖其革命性的意义，让医生想起来就头疼的硬化纤维化也许很快就不是难题了，那么癌症、艾滋病、关节的侵蚀和强直还远吗？

循证医学仍然是指导目前临床工作的最好方法，虽然它有着固有的弊病，大数据的宏观研究必将带来更庞大更精准的结果，她和微观技术的精准化以及循证医学三驾马车的深度融合是现代医疗发展的大趋势，但是循证医学的地位仍无法撼动。基于循证医学原理制定的新的标准、共识和指南成为新的规范，看看下面这些发生在年的题目，就能明白我们的风湿同道是多么的努力，也能理解风湿免疫领域的进展是如此广泛和深入，因为每一份标准、每一份指南和共识背后都有着大量的研究数据的进展做支撑，hold住这些感觉才算真正了解风湿病治疗的进展，是不是做医生不容易啊？

首先是年制定，基本在年上半年正式公布的抬头的共识和指南：

EULAR大血管血管炎的管理建议（更新版）

APLAR中轴型脊柱关节炎的治疗建议

APLAR类风湿性关节炎的治疗建议（更新版）

EULAR痛风的诊断循证建议（更新版）

年ACR／NPF银屑病关节炎治疗指南

日本白塞病皮肤黏膜病变治疗指南

特别重量级的是中华人民共和国国家卫生健康委员会罕见病诊疗指南（年版），其中包含部分风湿免疫性疾病，指南的冠名彰显了其权威。

EULAR风湿病学卫生专业人员的通用核心能力的建议则是唯一不侧重具体疾病和治疗的规范，有人反对称过多的规范提高了相应的从业门槛（某权威调查结论，高医生不想说是谁，说出来就是伤心），考虑到生物医学领域如此快的进展，考虑到临床医生面对的生命是如此神圣，门槛不高一点怎么可以呢？高高的门槛造就了崇高的职业，但是国内医生一度沦为下九流就不禁让我们唏嘘，唯一的希望是一切都会慢慢变好的，有你有我有全社会的共同努力，相信一切都会变好的，德必配位，所有被不正确颠倒的都会得到慢慢纠正。

对于疾病认识的深入催生了新的疾病标准：

AAPT国际工作组建议了新的纤维肌痛诊断标准

ACR/EULARIgG4相关性疾病的分类标准

年EULAR/ACR系统性红斑狼疮分类标准解读

先进的血管成像技术催生了新血管炎分类标准，相关草案正在酝酿和验证之中。如多普勒超声、MRI，MRA，CT血管造影和PET-CT现在都可以用于大血管炎的诊断，这些非侵入性方式有逐步代替活体组织检查的趋势。

指南是最高级别的治疗推荐，具有更严格的流程和要求，也具有规范和指导临床行为的作用，年指南的更新也是非常多的：

中华人民共和国国家卫生健康委员会罕见病诊疗指南（年版）

ACR/AF幼年特发性关节炎相关性葡萄膜炎的筛查、监测和治疗指南

皮肤型红斑狼疮诊疗指南（版）

年EULAR类风湿关节炎指南更新

年美国风湿病学院/关节炎基金会手，髋和膝骨关节炎管理指南

AASLD成人和儿童自身免疫性肝炎的诊断和治疗实践指南

中国狼疮肾炎诊断和治疗指南

ACR更新的痛风患者管理指南

ACR/AF手、髋和膝关节骨关节炎的管理指南

特别是ACR更新后的痛风指南为临床医生提供了有关重要问题的循证证据，例如最佳降尿酸疗法（ULT）建议的目标是低于6mg/dl，在某些情况下可以降低该目标；并推荐将别嘌呤醇用作一线ULT治疗；强调使用抗炎预防剂，例如秋水仙碱，NSAID或泼尼松/泼尼松龙。新的指南把达标的理念以指南的的形式宣示出来，其意义不言而喻。

另外一个给人印象深刻的指南推荐是关于骨关节炎指南对运动疗法的推荐，新指南的底线和最强烈的信息是骨关节炎患者应该进行锻炼，如果疼痛阻碍了锻炼，应与风湿病学家合作治疗该疾病并寻求理疗师的帮助。合理的锻炼不仅不会加重关节炎，而且大有裨益，那些骨关节炎病人要省着点用关节的说法已经寿终正寝，但是关键是合理，这点确实提高了作为医生的难度，就是如何建议并督促病人合理锻炼。

以下是年新发布的共识和建议：

EULAR干燥综合征的局部和全身治疗建议

以背痛或周围性关节病为表现的炎症性肠病患者的管理流程专家共识

抗中性粒细胞胞浆抗体检测方法在诊断肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎中应用的专家共识

SHARE的ACR/AF关于JIA相关葡萄膜炎的最新治疗共识

HKSR类风湿性关节炎的管理共识建议

ACR/SAA强直性脊柱炎和非放射学中轴型脊柱关节炎的治疗（更新版）建议

意大利成人自身免疫性风湿病患者流感和肺炎球菌疫苗接种建议

EULAR成人自身免疫性炎症性风湿性疾病的疫苗接种（更新版）建议

抗磷脂抗体检测的临床应用专家共识

年欧洲抗风湿病联盟对系统性红斑狼疮治疗推荐更新意见

EULAR成人抗磷脂综合征的管理建议

免疫球蛋白A血管炎的诊断和治疗欧洲共识建议

EULAR系统性红斑狼疮的管理（更新版）建议

中国原发性干燥综合征多学科诊治建议

中国大动脉炎性肾动脉炎诊治多学科专家共识

中国大动脉炎性肾动脉炎诊治多学科专家共识

中国肾移植术后高尿酸血症诊疗技术规范（版）

幼年局限性硬皮病的管理共识

抗磷脂综合征诊断和治疗共识

台湾临床实践建议：影像学检查在中轴型脊柱关节炎的诊断和管理中的应用

台湾共识建议：中轴型脊柱炎的管理

奥地利孕期和哺乳期免疫抑制剂和生物制剂的应用共识

NICE类风湿性关节炎TNF-α抑制剂治疗监测（DG.36）

吗替麦考酚酯在自身免疫病治疗中应用的风湿病专家共识

他克莫司个体化治疗治疗药物监测共识

中国低剂量白细胞介素-2治疗系统性红斑狼疮的推荐意见

中国锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液治疗类风湿关节炎专家共识

中华医学会儿科学分会免疫学组糖皮质激素在儿童风湿病中应用专家共识

泛美抗风湿联盟(PANLAR)生物仿制药的共识声明

以上信息由于太多太杂，难免会有遗漏和错误，欢迎指正和补充，转载请指明出处。精准医学、循证医学和大数据技术是医学发展的三驾马车，使医疗工作者从微观、宏观和具体诊疗流程中都有所作为。年风湿免疫领域三驾马车行进速度都让人印象深刻。

看到最后的都是真心朋友，高医生在纽约给您提前拜年了，感谢您的信任和支持，心想事成。

感谢各位朋友的关心和支持，特别是一直跟随高医生的病友，但是高医生再次给大家说抱歉了。高医生短期之内回不了国了，各位朋友老师和亲人如果需要联系最好是用