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医院获得性肺炎（HAP）的发病率和死亡率仍不容小觑，其亦可带来的巨大的疾病负担。做好HAP的预防和治疗，对于降低发病风险和改善患者预后具有积极意义。01重症肺言：医院获得性肺炎的流行病学现状如何？程真顺教授：医院获得性肺炎（HAP）的临床调查显示，在呼吸病房，HAP的发生率约为1.4%，在呼吸重症监护病房为15%；我国HAP患者平均全因死亡率为22.3%，其中呼吸机相关性肺炎（VAP）死亡率高达34.5%。发生HAP后平均住院日较非HAP患者延长10天，抗感染治疗的疗程平均达（19±17）天，造成了巨大的疾病负担。02重症肺言：哪些患者属于HAP易感人群？针对易感人群，如何才能更有效地预防HAP的发生？程真顺教授：HAP的易感人群包括以下几种：①老年人和高龄人群，尤其是伴有中枢神经系统退化性疾病（如脑卒中后遗症）。②其他基础疾病导致意识障碍的患者，容易误吸而导致HAP。③免疫力低下、严重营养不良、恶性疾病晚期患者。④ICU患者。ICU是病原菌高定植的环境，易发生交叉感染，在ICU进行的侵入性操作（如有创机械通气）增加了HAP的发生风险。HAP易感人群的预防可从两方面着手：①从患者角度进行预防。对于高龄患者，进行预防性保护，尤其是存在基础疾病患者，应积极治疗，尽快使基础疾病得到缓解。例如，针对意识障碍患者，要进行积极干预，降低误吸风险；针对营养不良患者，要及时纠正其营养不良状态。②从感染环境角度进行预防。ICU的有创操作及广谱抗生素的使用等均会增加患者HAP的发生风险。因此，重症患者如病情缓解，要及时转入普通病房。另外，尽量减少有创操作及广谱抗生素的使用，应根据患者的实际情况进行个体化选择。03重症肺言：我国HAP的病原学分布及其耐药情况？如何进行快速病原学诊断？程真顺教授：HAP主要的病原菌是革兰氏阴性杆菌，包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌以及嗜麦芽窄食单胞菌。革兰氏阳性球菌主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。目前，病原菌的耐药形势仍较为严峻，尤其是耐药的鲍曼不动杆菌，占比很高。另外，耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌近年增长非常明显，最新的流行病学调查显示，其数量在年较年增长了8倍左右。耐药菌增长速度如此之快，为临床治疗带来了很大压力。病原学诊断有助于积极开展病因治疗，是决定患者预后的关键环节。在启动经验性治疗前，应尽快将合格标本送检。传统的检测手段包括革兰氏染色、培养等。新型检测手段如宏基因组测序，可以提高疑难危重患者病原菌的阳性检出率。随着技术的进步，从检测到出结果的时间逐渐缩短，这对临床诊疗工作极为重要。另外，支气管镜肺泡灌洗、肺组织活检均可帮助提高病原学诊断阳性率，有利于快速诊断。04重症肺言：哪些抗生素可以作为HAP经验性治疗优选？何种情况下可以考虑激素治疗？程真顺教授：针对重症肺炎患者，我们要快速启动经验性治疗，此时应考虑患者感染的环境、机体基本情况及有无耐药风险等。因重症肺炎可能威胁患者生命安全，所以经验性治疗会选择尽量覆盖可能的病原菌的抗菌药物，如对革兰氏阴性杆菌相对覆盖较广的碳青霉烯类药物，根据临床判断也可能需要与覆盖革兰氏阳性球菌的药物联合使用。一旦病原菌明确，要及时进行降阶梯治疗，既达到了治疗目的，也避免了药物广覆盖带来的可能的附加损害。激素的使用在肺炎治疗中一直存在争议。临床中会根据肺炎类型和患者个体情况决定是否使用及其使用方法。一般病毒性肺炎如新冠肺炎，在肺损伤进展很快时，我们可能会选择使用激素。如患者胸部影像学提示其渗出病灶快速进展，氧合指数下降较快，甚至出现呼吸衰竭，可以作为临床选择激素治疗的参考。另外，当患者出现脓毒性休克，可以在短时间内使用激素，以对抗炎性因子风暴对循环的抑制，但应考虑有无禁忌证，并观察其副作用。05重症肺言：针对HAP，开展哪些方面的研究对临床更具指导价值?程真顺教授：近年HAP耐药菌增长明显，故针对病原菌的诊断极为重要，通过多种途径获取病原学标本，并将快速、精准的病原学检测方法在临床推广应用很重要。由于耐药菌的检出率高，耐药机制有多种，未来需要精准到耐药基因的检测，才能更好地选择抗生素。对于重症肺炎，涉及到器官支持，特别是呼吸支持，近年也有研究进展。我认为，如何根据患者的临床背景选择最有效的抗生素，以及对于器官支持（特别呼吸支持）新方法的选择，在临床工作中非常重要，故可以开展此方面的研究。嘉宾简介程真顺医院主任医师，博士生导师，呼吸与危重症医学科主任。社会任职：武汉医学会呼吸病学分会主任委员；湖北省医学会呼吸病学分会副主任委员；中国医师协会呼吸医师分会委员；中国医师协会呼吸医师分会危重症学组委员；中华医学会呼吸病学分会间质性肺病学组委员。主持国家自然科学基金项目3项、湖北省重大创新群体项目1项，参与科技部重大项目2项。更多内容 健康中国春归武汉｜黎毅敏教授专访：AI技术在ICU中的应用与展望 健康中国春归武汉｜陈荣昌教授专访：无创通气在新冠肺炎患者中的应用进展 健康中国春归武汉｜解立新教授专访：M-ROSE在ICU患者肺部真菌感染中的应用 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇 |
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